腹腔鏡復位手術治療小兒腸套疊的效果及對患兒機體應激反應、血清NO的影響

劉虹辰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡復位手術治療小兒腸套疊的效果及對患兒機體應激反應、血清一氧化氮（NO）水平及術后恢復的影響。 方法 選取我院自2016年1月～2018年1月收治的小兒腸套疊患兒68例為觀察對象，按照手術方式分為對照組31例和研究組37例，對照組采用傳統開腹手術治療，研究組采用腹腔鏡復位手術治療，對比兩組術中及術后指標、應激反應、并發癥、復發率。 結果 兩組復位成功率差異不明顯（P>0.05），研究組手術時間、恢復飲食時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）;術后12 h研究組血清NO、IL-6、CRP、TNF-α低于對照組（P<0.05）;兩組并發癥發生率差異不明顯（16.22% vs 25.81%，P>0.05）;兩組復發率差異不明顯（5.40% vs 9.68%，P>0.05）。 結論 腹腔鏡復位手術治療小兒腸套疊療效確切，相對于傳統開腹手術其手術時間更短，手術應激較小，術后恢復更快，具有較高應用價值。

[關鍵詞] 小兒腸套疊;腹腔鏡復位手術;開腹手術;應激反應

[中圖分類號] R726.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）19-0061-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic reduction surgery on intussusception in children and its effects on children patients' body stress response， serum nitric oxide（NO） levels and postoperative recovery. Methods 68 children patients with pediatric intussusception who were admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the observation subjects. According to the surgical method， the patients were assigned to the control group of 31 cases and the study group of 37 cases. The control group was given traditional open surgery for treatment. The study group was given laparoscopic reduction surgery for treatment. The intraoperative and postoperative indices， stress response， complications， and recurrence rate were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the success rate of reduction between the two groups（P>0.05）. The surgery time， eating and drinking recovery time and length of stay in the study group were shorter than those in the control group（P<0.05）; serum NO， IL-6， CRP and TNF-α in the study group were lower than those in the control group at 12 h after surgery（P<0.05）; there was no significant difference in the incidence rate of complications between the study group and the control group（16.22% vs 25.81%， P>0.05）; there was no significant difference in the recurrence rate between the study group and the control group（5.40% vs 9.68%， P>0.05）. Conclusion Laparoscopic reduction surgery is effective in the treatment of pediatric intussusception. Compared with traditional open laparotomy， the surgery time is shorter， the surgical stress is less， the postoperative recovery is faster， and it has a higher application value.

[Key words] Intussusception in children; Laparoscopic reduction surgery; Open laparotomy; Stress response

小兒腸套疊是兒科常見疾病，是導致小兒腸梗阻的重要原因。小兒腸套疊主要發生于2歲以內兒童，約占80%，隨著年齡增長發病率逐漸降低[1-2]。小兒腸套疊發病機制尚不明確，臨床普遍認為由于小兒回盲部較游離，腸功能失調、腸異常蠕動引起，或與小兒機體免疫功能低下、病毒感染、飲食習慣等有關[3-5]。小兒腸套疊臨床癥狀表現有嘔吐、腹部疼痛、便血/脫水、腹部包塊等，若不及時治療，可繼發多功能障礙、腸壞死、腸狹窄、中毒性腦病等多種嚴重并發癥[6]。小兒腸套疊首選非手術治療，但仍有少數患兒需進行手術復位。隨著腹腔鏡技術的發展，其在兒科中逐漸得到推廣應用。相對于傳統開腹手術，腹腔鏡復位手術具有創傷小、出血少、恢復快等優勢。手術創傷是常見的應激源，腹腔鏡手術與傳統開腹手術均可對機體造成一定創傷[7]。本研究將腹腔鏡復位手術與傳統開腹復位手術進行比較，探討其治療小兒腸套疊的臨床價值及對患兒機體應激反應、血清NO的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2016年1月～2018年1月收治的小兒腸套疊患兒68例為觀察對象，納入標準：（1）超聲檢查、空氣灌腸證實為腸套疊;（2）發病時間<48 h;（3）年齡<2歲;（4）需急診手術;（5）家屬簽署同意書。排除標準：（1）心電圖異常者;（2）合并肝腎功能障礙者;（3）繼發腸壞死、腸絞窄等并發癥者;（4）凝血功能障礙者。按照手術方式分為對照組31例和研究組37例，兩組一般資料比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 行傳統開腹手術，全身麻醉，于上腹部皮紋作切口，逐層切開，找到腸套疊頭端并拖出，擠壓復位，閉腹，術畢。

1.2.2 研究組? 行腹腔鏡復位手術，常規置胃管，全身麻醉，患兒取平臥位，腰部墊高。常規建立氣腹，壓力8 mmHg，于患兒臍下緣切開1 cm，置入5 mm Trocar作為觀察孔;于左側腹直肌外緣上作切口，并置入5 mm Trocar作為操作孔1，再于左側腹直肌外緣下作切口并置入5 mm Trocar作為操作孔2。使用腸鉗找到套疊頭部遠端，使用兩把抓鉗交替擠壓牽拉套疊近端小腸或闌尾使其復位，復位滿意后觀察腸套疊鄰近腸管是否存在占位、穿孔、壞死、畸形或梅克爾憩室等。若出現繼發腸套疊應拖出臍部切口進行處理復位。處理完全后，撤出器械，閉合切口。術畢兩組患兒均行抗感染、視情況補充白蛋白等處理。

1.3 評價標準

（1）對比兩組術中及術后情況：包括復位情況、手術時間、恢復飲食時間、住院時間;術后復位成功：術后患兒腹肌軟，腹部B超顯示包塊消失，患兒無哭鬧，肛門有排氣、排便。（2）應激反應：分別于術前、術后12 h采集患兒靜脈血3 mL，離心，取上清液，待測。使用硝酸還原酶法測定血清一氧化氮（NO），采用酶聯免疫吸附法測定白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（3）記錄兩組術中及術后并發癥。（4）術后隨訪6個月，觀察復發情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后情況比較

兩組復位成功率比較差異不明顯（P>0.05），研究組手術時間、恢復飲食時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組血清NO、IL-6、CRP、TNF-α水平比較

術后12 h兩組血清NO、IL-6、CRP、TNF-α水平均升高，但研究組升高幅度小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組并發癥比較

兩組并發癥發生率比較差異不明顯（P>0.05），見表4。

2.4 兩組復發情況比較

兩組復發率比較差異不明顯（P>0.05），見表5。

3討論

腸套疊指的是部分腸管及腸系膜套入相連腸腔內的一種急腹癥，腸套疊所致的腸梗阻占所有腸梗阻的15%～20%[8]。小兒腸套疊可分為原發性、繼發性兩種，其中原發性腸套疊較為多見。腸套疊發生后，套疊腸管壓迫時間超過24 h，可引起腸管血液循環障礙，導致腸壞死，因此，小兒腸套疊需及時復位。小兒腸套疊首選非手術治療方法，其中空氣灌腸治療是常用方法，復位成功率可達80%～90%，但仍有部分患兒復位失敗，需通過外科手術方法復位[9]。既往主要采用傳統腹部手術方法治療腸套疊，隨著腹腔鏡技術發展，近年來腹腔鏡手術復位逐漸應用于小兒腸套疊治療中，但其療效及安全性仍存爭議。

腹腔鏡手術復位具有切口小、創傷小的優勢，在復位操作中，本研究先找到套疊腸管，再使用抓鉗交替擠壓牽拉復位，絕大多數可輕松成功復位，少數患兒套疊腸管阻力較大，復位困難，可先使用抓鉗夾住套疊腸管遠端，擠壓套疊頭部加快復位，在復位過程中，還可通過牽拉小腸、闌尾輔助復位。若手術過程中長時間無法復位或出現嚴重腸穿孔，應及時中轉開腹手術復位。本研究中，研究組復位成功率為94.59%，1例患兒因小腸穿孔轉開腹手術復位，另1例患兒因復位時間過長仍不成功中轉開腹，對照組全部復位成功。與傳統開腹手術患兒比較，腹腔鏡復位手術患兒手術時間、術后恢復飲食時間及住院時間均明顯縮短。表明，相對傳統開腹手術而言，腹腔鏡復位手術治療小兒腸套疊具有手術時間短、術后恢復快的優勢，該研究結果基本與既往文獻[10]報道一致。

應激反應是機體受到外界環境刺激后產生的非特異性生理反應。手術創傷屬于一種外界刺激，其引起的應激反應主要表現為炎癥反應，腹部手術可通過交感-腎上腺髓質系統、單核-巨噬細胞系統等途徑，激活多種細胞因子，同時在腹膜受損后，可釋放大量TNF-α，并引起炎癥連鎖反應，產生大量CRP、IL-6等炎癥因子[11]。在術后應激反應期，炎癥因子的表達水平與手術創傷程度呈正相關。NO主要由原生型NO合酶（cNOS）催化L-精氨酸生成，正常情況下NO合成釋放較少，在損傷應激狀態下，NO可大量生成，同時TNF-α，IL-6可刺激cNOS大量產生，并增加NO釋放[12]。相關研究[13]顯示，行腹腔鏡手術治療的膀胱輸尿管返流患兒血清IL-6、CRP、IL-8、TNF-α水平均比術前升高，但升高幅度比開放手術患兒較小。本研究顯示，術后12 h兩組腸套疊患兒血清NO、CRP、IL-6、TNF-α水平均比術前顯著上升，而研究組上升幅度較小，各指標均低于對照組。李志雄等[14]報道腹腔鏡手術、開腹手術治療小兒難復性腸套疊患兒均出現術后CRP、IL-6及TNF-α比術前升高，其中開腹手術患兒升高更明顯，差異有顯著性。本研究結果與之基本相符。提示腹腔鏡手術治療小兒腸套疊對血清炎癥因子的影響較小。分析原因可能為腹腔鏡復位手術造成的創傷相對開腹手術更小，對患兒生理功能干擾較小，因而應激反應較輕，表現為炎癥指標變化幅度較小。小兒腸套疊手術術中及術后可出現小腸穿孔、漿膜撕裂、升結腸破裂、腸梗阻、感染等多種并發癥， 腹腔鏡復位手術還可出現皮下氣腫并發癥。本研究結果顯示，兩組并發癥發生率差異不明顯，表明腹腔鏡復位手術與傳統開腹手術安全性相當。需注意的是，小腸穿孔、漿膜撕裂、升結腸破裂、切口疝均由手術操作不當或手術器械選擇不當所致，臨床上操作時應加以注意，尤其是腹腔鏡手術復位缺乏直接手觸感、立體感，操作需更加謹慎[15]。部分腸套疊患兒術后可出現復發，一旦再出現腸套疊，可優先選擇非手術治療，盡可能避免二次手術。由于本研究樣本量小，今后仍需更大樣本量進行驗證，以期獲得更有價值的結果。

綜上所述，腹腔鏡復位手術治療小兒腸套疊療效確切，相對于傳統開腹手術其手術時間更短，手術應激較小，術后恢復更快，具有較高應用價值。

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（收稿日期：2019-03-14）