人工全關節置換術后非計劃再次入院的原因、危險因素及預防分析

杜昆倫，白希壯

(中國醫科大學人民醫院骨科，遼寧 沈陽 110000)

人工全關節置換術(total joint arthroplasty，TJA)已經成為治療晚期骨關節炎的一種非常成功的方法，為大多數患者緩解疼痛和恢復了關節功能。然而，與手術相關的并發癥也隨之出現，繼而導致患者住院時間延長、再次入院甚至重新手術。這些并發癥大多發生在術后早期，一般是在術后90 d內[1]。由并發癥引起的早期非計劃再入院一直是近年來特別關注的問題。非計劃性再入院是指患者前次住院診療結束后在患者出院時無法預測的情況下再次入院[2]。它是加重患者負擔和引起社會衛生資源浪費的重要原因，故也是國際上普遍使用的評價醫療質量的重要指標[3]。由于各種原因及危險因素，TJA非計劃再入院率相當高。在一些不同樣本量的研究報告中指出，行TJA患者出院后的30 d再入院率為4%～8.5%[4-6]，當然90 d再入院率更高。據報道，非計劃再入院的常見原因有傷口問題、功能恢復問題、感染和心肺并發癥等[7-9]。關于再入院的危險因素的報道也是各有不同，主要涉及患者因素、合并癥情況、術中是否輸血、手術時間、住院時間及出院后康復情況等多方面[8-11]。

盡管國外已有大量關于TJA術后早期再入院的報道，但國內對這方面的研究較少。另外，因經濟、醫療水平以及再入院的標準和對其理解各異，導致各國報告的再入院率差別很大。本研究在我國醫療環境、經濟水平等條件下來了解大型醫療機構的再入院情況，為了方便理解，本文主要圍繞以下問題進行論述：a)TJA術后90 d內非計劃再入院的危險因素是什么?b)常見原因有哪些?c)這些原因可以預防嗎?

1 材料和方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年6月至2018年6月在本院初次行TJA的患者348例，其中男74例，女274例；年齡24～86歲，平均65.86歲。納入標準：在此期間所有初次行TJA的患者，包括出院后90 d內再入院和未再入院的患者。排除標準：a)治療中途轉院；b)出院前或出院后90 d內死亡；c)出院后隨訪未達到90 d；d)再次入院是之前預先計劃的。根據患者初次行TJA術后90 d內是否再次入院分為再入院組和非再入院組，分別收集兩組患者的基本資料[性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)等]、臨床治療資料(手術情況、住院天數、并發癥等)以及出院后資料，統計分析再入院組患者的再入院原因、比例及可預防情況。再入院原因中膝關節僵硬定義為術后4～12周膝關節活動范圍不超過90°[8]。如果在規定的90 d內多次重新入院，只分析第1次再入院的原因。

1.2 觀察指標 比較兩組患者的信息，主要包括年齡、性別、BMI、CCI、文化程度、醫保類型、關節類型(髖或膝)、住院時間、手術時間、家庭住址等。由副高職稱以上的3名骨科醫生和2名綜合內科醫生組成專家組。為了控制主觀偏倚，專家組成員沒有參與過患者最初治療。他們評估病例記錄、X線片和手術報告等醫療資料，以確定重新入院的根本原因，以及這些原因是否可預防。

1.3 統計方法 使用SPSS 24.0軟件對收集的資料進行統計分析。單因素比較分析用t檢驗和χ2檢驗，為了確定再入院的獨立預測因子，對其相關危險因素采用多變量logistic回歸進行分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 再入院組和非再入院組患者的平均年齡、性別、家庭住址比較差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組患者在BMI、CCI、支付類型、學歷水平比較差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者臨床資料比較 90 d內非計劃再入院患者的平均手術時間、住院時間、手術方式結果差異均無統計學意義(P>0.05，見表 2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者臨床相關資料和再入院患者預防性情況

2.3 90 d內再入院患者原因分析 20例再入院患者，再入院率為5.7%。再入院原因有關節僵硬(8例)、關節脫位(5例)、切口淺表感染(2例)、切口深部感染(1例)、切口愈合不良(1例)、術后關節疼痛(2例)、心臟疾病(1例)。其中關節僵硬患者在麻醉下給予手法松解或關節鏡下松解；深部感染患者行二期假體翻修術；脫位患者全部在麻醉下手法復位；內科疾病原因入院患者囑其到相應專科科室治療；其余給予清創縫合、止痛、抗感染等對癥治療，結果經隨訪患者均好轉。關于再入院原因是否可預防，結果顯示20例再入院患者中有8例是可預防的。

2.4 90 d再入院患者相關危險因素多變量logistic回歸分析 對90 d再入院患者的臨床資料及術中資料進行多變量logistic回歸分析，其中BMI、CCI差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 再入院患者危險因素多變量logistic回歸分析

3 討 論

盡管TJA在治療骨關節炎的終末期階段取得了極好的效果，但由手術并發癥引起的早期非計劃再入院一直是近年來特別關注的問題。目前國際上普遍用再入院率作為評價醫院質量的指標[3]，在美國的醫療法案中就有對高再入院率醫院進行處罰的條例[12]，這對醫院來說將是一個不利的影響。因此，我們有必要了解TJA術后再入院的特點，進而采取措施來降低非計劃再入院率，特別是那些可預防和頻繁出現的再入院原因。然而，許多研究人員報道的早期再入院發生率或原因是有差異的，并提供了不同的臨床指導[4-5]。所以本研究的目的是進一步確定初次TJA術后非計劃再次入院的發生率、原因、危險因素以及可預防性。

本研究中TJA術后90 d內非計劃再入院率為5.7%，與其他研究結果相似[13]。我們發現最常見的再入院原因為人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)術后僵硬和人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)術后脫位，這也與既往報告一致[8，14]。值得注意的是，Lee等[7]和我們的研究都發現因心、肺等內科問題而再入院的比例較低，這與其他一些研究報道不同。如有研究發現THA術后30 d再次住院的前三個原因本質上是心臟疾病[15]，另有報告稱他們再住院的患者近一半與內科疾病相關[9，16]。我院由內科問題引起再入院占比較低的原因，是由于我們有一套嚴格的圍手術期管理措施。我們嚴格把握手術指證，進行周密的術前檢查和評估，對未達到手術指標的患者進行身體調整(請相關專科進行會診，制定術前治療計劃，直到達到手術標準)或不予手術，術后對這些患者進行密切監測和實施預防措施，進而減少由心、肺等內科疾病引起的再入院。

在我們的研究結果中，學歷水平、支付方式在進行單因素分析時顯示有統計學意義。從再入院患者學歷水平來看，患者受教育程度越低，其再入院率就越高。結合我們的資料信息，我們分析出現這種情況主要有以下幾點原因。首先，受教育程度較低的患者更可能來自農村，其經濟條件及所在地區醫療水平相對較差，當來到我們機構就診時病情一般相對較重，導致手術難度較大，術后并發癥多，以至再入院率較高。其次，受教育程度較低的患者對醫生交代的注意事項及出院醫囑往往不能遵守，繼而容易出現并發癥。關于支付方式，在我們的研究中發現自費、異地醫保等支付方式患者再入院率高于省市醫保患者，新農合患者再入院率最低。這和既往一項研究結果相似[9]。另一研究也指出，在THA術后15 d再入院患者中自費、醫保等支付方式的人數顯著高于其他支付方式[17]。這其中的聯系還不太清楚，考慮可能是由于以自費方式直接來頂層醫院就診的患者一般是經濟條件非常好的人，對自身狀態要求較高，所以其再次入院的病情閾值和經濟代價就相對較低，以至更容易入院。學歷水平和支付方式雖然在多因素回歸分析中顯示不是TJA術后90 d再入院危險因素，但在單因素分析中顯示有意義。這也提示患者受教育程度和支付方式在發展成為TJA術后再入院危險因素方面有一定趨勢，應引起我們的關注。

CCI和美國麻醉醫師協會(American society of aneshesiologists，ASA)評分是用來評估患者身體狀態的常用指標，在本研究中我們習慣性的選用了CCI，結果顯示CCI為非計劃再入院的重要危險因素。這和Mesko等[18]的研究一致，他們通過分析來自單個機構的數據發現CCI>2預測再次入院風險的增加。Voskuijl等[19]的研究也指出，CCI每增加1分，TJA患者的再入院風險增加0.45%。同樣，應用ASA數值代表患者身體情況的研究也發現，ASA評分越高TJA術后再入院風險越大[20-21]。然而，也有研究[8，13]表明當進行多因素分析時，CCI并不是非計劃再入院的危險因素。

本研究結果表明較高BMI值與TJA術后非計劃再入院率增加有關，這與以往相關研究結果相同。有研究指出肥胖和TKA術后90 d內再入院率升高明顯相關[9，22]。另有研究指出BMI>40 kg/m2的患者THA術后再入院率比體重正常的高出7.4%[23]。一項關于TKA和THA術后并發癥的研究發現BMI在45 kg/m2以上每增加5個單位，再入院風險就會提高一倍[24]。在快速發展的當今社會，隨著肥胖人口數增加、人口老齡化加快，髖、膝關節置換術的需求也將逐年增大[25]，肥胖對TJA術后結果的影響應當引起我們進一步思考。

可預防的再入院為在住院期間根據公布的標準或實踐指南進行干預可以避免的情況。如果醫生按照正常的醫療程序進行規范治療，但還是出現了意外情況，則認為是不可預防的[26]。例如以下情況：在患者骨密度正常和假體大小及安裝位置合適情況下，假體周圍骨折導致的再入院被認為是不可預防的；在為了預防深靜脈血栓而適當應用抗凝藥物的情況下，出現血腫則被認為是不可預防的；如果患者術前接受是否細菌感染篩查和適當的預防性應用抗生素，則術后感染是不可預防的；如果術后影像上顯示假體大小、位置及角度范圍合適，那么脫位是不可預防的；如果術中已使關節活動恢復，術后并對患者進行宣教、指導康復訓練，而且在患者遵行的情況下，則認為關節僵硬是不可預防的。在我們研究中有8例再入院被認為是可以預防的，其中大多數是膝關節僵硬。專家組通過深入了解發現，出現此現象的主要原因是患者由于各種因素而未進行正確、規律的康復訓練。這些患者大多是年齡較大，合并有內科疾病，大部分時間是自己一人生活，所以不能很好的遵從出院醫囑進行功能鍛煉，進而出現后期關節僵硬。專家組認為，如果患者出院后在家能有陪護人員幫助，嚴格按照出院醫囑進行正確的康復訓練，是能避免上述情況的。醫生可以根據患者病情，建議需要的患者去專業康復機構進行訓練，這樣可以大幅度降低因康復問題而再次入院的概率。盡管一些研究認為患者出院后去專業康復機構能增加再入院率[8，13]，但建議必要的患者去專業機構進行康復訓練對降低再入院率有積極的影響。況且本院患者平均住院日約為15 d，合并的內科疾病已處于平穩狀態，這時患者面臨的主要問題就是康復訓練。J?rgensen等[27]回顧性分析了500多例TJA術后再入院患者，發現如果能優化醫療風險因素，6%的再入院也許是可預防的。也有一些研究數據顯示住院患者9%～48%的再次入院是可以預防的[28]。可以看出，在再入院的預防方面還有很大的提升空間，尤其TJA是一種可計劃的擇期手術，可以預先優化風險因素。

本研究也有一定的局限性，表現在以下幾方面：a)本研究為回顧性研究，相比于前瞻性研究有一定劣勢。b)我們僅統計了再次回我們機構住院治療的患者，那些去其他機構尋求治療的患者會被漏掉，但是經隨訪了解，這種情況并沒有發生。c)我們的病例數相對較少。在總的分析上，我們把TJA看做一種手術，而THA和TKA為其兩種術式。由于樣本量的關系，我們無法對單THA、雙THA和單TKA、雙TKA分別進行多變量分析。盡管有以上局限性，然而本研究再入院率仍在其他文獻的報道范圍內。本研究有以下特點：a)我們利用CCI來量化患者的總體健康狀況，并將其作為一個潛在的再入院預測指標進行研究。b)我們對每個患者醫療記錄進行詳細審查能夠降低大型數據庫的不足。盡管其他研究通過醫保中心能更容易獲取較大樣本量數據[13，15]，但是他們搜集不到那些沒有使用醫療保險的患者信息，例如自費和商業保險的患者，而我們的數據包括所有支付種類的患者。一些研究也指出依靠醫生評審診斷的分析比那些嚴格依賴數據庫編碼資料的分析提供的準確性更高[29-30]。總的來說，本研究的可信度是有保證的。

盡管TJA對晚期骨關節炎患者的臨床療效已得到充分的證明，但我們的目標是降低成本和滿足各種高要求，這就迫使我們深入了解再入院背后的常見原因和發現哪些是危險因素，找出高危人群，進而改善患者的治療結果，提高資源利用效率，最終擴大TJA患者的利益。