完整結腸系膜切除術與傳統根治術治療結腸癌的短期預后

何青紅 劉 棟

結腸癌早期的癥狀比較隱匿，隨著病情的進展，可逐漸出現低熱、消瘦、消化不良、腹脹、乏力、腹痛等癥狀[1-2]，治療方法包括手術、生物學治療、化療、放療、中醫(yī)學治療等，但手術仍是目前結腸癌治療的首選[3]。結腸癌的治療原則是根除病灶，減少對患者的創(chuàng)傷[4]。從生物結構上分析，結腸系膜的后葉和后壁腹膜融合形成了Toldt筋膜，完整切除Toldt筋膜、系膜前葉，可徹底暴露結腸供應血管的根部，做到高位結扎，也能整塊切除包在兩葉結腸系膜之間的血管淋巴組織[5-6]。傳統根治術雖然有很高的手術成功率，但是手術創(chuàng)傷比較大，術后并發(fā)癥比較多[7]。完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision，CME)從胚胎發(fā)育解剖學角度指導手術，借鑒全直腸系膜切除理論，強調血管高位結扎、銳性分離臟層筋膜、腹膜后筋膜和進行大量淋巴結清掃[8-9]。該方法可增加手術清掃淋巴結的數量，在保證臟層筋膜完整同時，防止結腸系膜破裂造成腫瘤播散，從而改善患者預后，降低局部復發(fā)率[10-11]。本文對比了完整結腸系膜切除術與傳統根治術治療結腸癌的短期預后，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年9月到2018年1月，選擇在我醫(yī)院診治的結腸癌患者71例作為此次研究的病例，納入標準：首次確診接受治療者，無手術禁忌證；臨床資料完整；患者及家屬均知情同意；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究；術前臨床分期Ⅱ～Ⅲ期。排除標準：臨床資料不完善患者；合并有嚴重心、肺、腎、肝功能障礙，不能耐受手術者；妊娠與哺乳期婦女；腫瘤細胞發(fā)生其他臟器或全身轉移；有腹部手術史患者。根據手術方法的不同分為實驗組40例與對照組31例，2組患者的發(fā)病位置、年齡等資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 手術方法

對照組：給予傳統根治術治療，患者保持仰臥位，全麻，選擇患者的腹部切口，切開腹壁與腹膜，對病灶周圍的淋巴結進行清掃，切除病灶。吻合腸管斷端，引流后逐層縫合。

實驗組：給予完整結腸系膜切除術治療，體位、麻醉與切口選擇同對照組。游離患者結腸系膜下血管、腸系膜根部、胰頭、十二指腸，銳性剝離壁層筋膜與系膜根部臟層筋膜，暴露腸系膜上動靜脈與結腸供應血管，切除受侵犯組織或行聯合臟器切除至周圍正常組織。淋巴結清掃到供應血管根部，中央結扎供應血管，后續(xù)處理同對照組。

1.3 觀察指標

(1)記錄2組的術中出血量、術中清掃淋巴結數量、手術時間、術后肛門排氣時間等圍手術指標。(2)短期療效標準：顯效：術后14 d患者的臨床癥狀基本消失，其胃腸功能顯著改善，有效：患者臨床癥狀有所緩解，其胃腸功能有所改善；無效：患者臨床癥狀未緩解，胃腸功能未改善。總有效=顯效+有效。(3)記錄2組術后1個月出現的吻合口瘺、切口感染、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發(fā)癥情況。(4)所有患者術后隨訪6個月，記錄患者的復發(fā)情況。

1.4 統計方法

將研究數據(計量數據與計數數據)錄入SPSS 23.00行數據分析，計量數據以均數±標準差表示，計數數據以率表示，對比為t檢驗與χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 圍手術指標對比

2組術中出血量、手術時間對比差異無統計學意義(P>0.05)，實驗組的術后排氣時間少于對照組，術中清掃淋巴結數量多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術指標對比

2.2 短期療效對比

術后14 d實驗組與對照組的總有效率分別為100.0%(40/40)和87.1%(27/31)，實驗組顯著高于對照組(χ2=5.469，P=0.109)。見表3。

表3 2組短期療效對比/例

2.3 并發(fā)癥情況對比

術后1個月實驗組的吻合口瘺、切口感染、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發(fā)癥為5.0%(2/40)，顯著低于對照組的29.0%(9/31)，差異有統計學意義(χ2=7.704，P=0.006)，見表4。

表4 2組術后并發(fā)癥情況對比/例

2.4 復發(fā)情況對比

實驗組與對照組的術后6個月的復發(fā)率分別為2.5%(1/40)和16.1%(5/31)，對比差異有統計學意義(χ2=4.193，P=0.041)。

3 討論

結腸癌在我國的發(fā)病率逐年升高，且有年輕化的趨勢。該病的病因十分復雜，多與患者的飲食習慣和遺傳因素有關[12-13]。結腸癌的手術方法眾多，但是缺乏標準化的手術方式，采取何種手術方式能改善患者預后方面還存在爭議。

在機體的生物學結構中，臟層、壁層筋膜可存在于盆腔、腹腔、腹膜后，其中Toldt筋膜向上在十二指腸水平前方與胰頭十二指腸前筋膜相接續(xù)，向內下則與小腸系膜相接續(xù)，在后方與胰后Treiz筋膜相接續(xù)[14]。完整結腸系膜切除是按照胚胎學層面進行全結腸系膜的切除，可降低因結腸系膜內的淋巴和血管而導致腫瘤播散的風險[15]。完整結腸系膜切除也可進行連續(xù)銳性分離，將壁層與臟層筋膜分離，將供血動脈的起始處充分暴露并結扎，得到全部結腸系膜[16]。本研究顯示2組術中出血量、手術時間對比差異無統計學意義(P>0.05)，實驗組的術中清掃淋巴結數量多于對照組，術后排氣時間少于對照組(P<0.05)。與傳統手術相比較，完整結腸系膜切除的視野暴露更充分、操作相對容易，可清掃更多的淋巴結。相關研究表明完整結腸系膜切除的手術原則就是沿著臟、壁層筋膜分界完整切除包含有腫瘤淋巴結轉移途徑的結腸系膜，從而可清掃更多淋巴結[17]。

結腸癌具有較高的患病率和病死率，傳統根治術可以將病灶切除，但是對患者造成的創(chuàng)傷比較大，術后并發(fā)癥多，安全性低，患者恢復較慢，預后差[18]。完整系膜切除是理論與實踐相結合的產物，是從不同側重點、不同角度對結腸癌的闡述。完整結腸系膜切除要求Toldt筋膜及外科平面標志的識別，達到“整塊切除”及“無瘤操作”的原則，在直視下銳性分離臟、壁層筋膜，完整切除系膜，防止系膜破壞引起腫瘤散播[19]。在術中還需要高位結扎供血血管，清掃系膜和供血血管根部淋巴結。本研究顯示術后14 d實驗組與對照組的總有效率分別為100.0%和87.1%，實驗組顯著高于對照組(P<0.05)；術后1個月實驗組的吻合口瘺、切口感染、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發(fā)癥5.0%，顯著低于對照組的29.0%(P<0.05)，表明完整結腸系膜切除的應用能提高治療療效，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。也有研究顯示完整結腸系膜切除手術是安全有效的，可最大化地切除系膜和淋巴組織，提高患者的術后安全性[20-21]。

淋巴結轉移是腫瘤轉移的主要方式，結腸癌患者術后復發(fā)受到淋巴結清除程度的直接影響[22]。完整結腸系膜切除術可將系膜完整切除，能夠對淋巴結進行較為徹底的清除，擴大了淋巴結清掃區(qū)域的范圍，能夠對第3站淋巴結進行徹底清除[23]。本研究顯示實驗組與對照組的術后6個月的復發(fā)率分別為2.5%和16.1%，2組對比差異有統計學意義(P<0.05)。從機制上分析，完整結腸系膜切除可對融合平面進行鈍性分離，比傳統的手術具有較小的術后復發(fā)或向周圍組織傳播風險；特別是廣泛的淋巴結清掃能提供更精確的分期，減少局部復發(fā)的幾率[24-25]。

總之，相對于傳統根治術，完整結腸系膜切除術治療結腸癌能增加術中清掃淋巴結數量，促進患者康復，提高短期療效，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低復發(fā)率。