活血化瘀法治療不孕癥的研究

姜俊雨

摘要本文從理論、臨床、治療思路三個方面對活血化瘀法治療不孕癥的研究進行了系統整理。理論方面，系統梳理了瘀血致病和活血化瘀法治病的古代文獻資料，并將現代中醫辨病與辨證相結合治療該病的研究現狀進行了整理。在臨床研究方面，一方面總結了活血化瘀法論治不孕癥的辨證和方藥，另一方面總結了古今醫家的診療經驗和思路。

關鍵詞活血化瘀;不孕癥;臨床研究

世界衛生組織對不孕癥的定義[1]：不孕癥是指未經避孕且有正常夫妻生活，但1年未妊娠者，稱不孕癥。該病的發生率受社會環境、經濟發展、文化程度以及醫療設備等多種條件影響。據統計報道，全世界目前有不孕癥患者5 000萬～8 000萬人，而女性原因占40% - 60%[2]。現代醫學將不孕癥的病因歸因于：排卵功能障礙;生殖道異常（如輸卵管阻塞）;種植過程異常（如受精卵早期發育障礙）;免疫性不孕等[3]。而中醫對不孕癥病機的認識不外乎腎虛、肝郁、脾虛、血瘀、濕熱，而致胞宮不能射精成孕[4]。在臨床工作中發現，由瘀血阻滯導致的不孕癥在本病的發病率中占有很高比重，因此，活血化瘀法治療不孕癥有重要意義。理論探討

首先，關于瘀血的記載在《內經》中稱之為惡血、留血，《傷寒論》、《金匱要略》中稱之為瘀血、蓄血、干血，《血證論》稱之為離經之血。瘀血的形成多因氣血不足，或氣血運行受阻，寒熱虛實皆可致瘀。

其次，對于瘀血阻滯導致不孕癥的記載散布在古代醫籍中，隋代巢元方在《諸病源候論·婦人雜病諸候二》云：“積氣結搏于子臟，致陰陽血氣不調和，故病結積而無子。”亦提出瘀血阻滯于體內，導致沖任氣血不和，胞脈受阻，無法受孕。唐代的孫思邈在《千金要方》中稱：“瘀血內停……惡血內漏”，認為瘀血是無子原因之一，這說明了由于各種原因形成的瘀血，可以導致不孕。《傅青主女科·種子》中“癩瘕礙胞胎而外障，則胞胎必縮于癩瘕之內，往往精施而不能受”，則是對此論進一步予以了闡述。明清醫家張璐、吳謙等完善了血瘀導致不孕的機理，認為瘀血阻滯沖任、胞脈，影響精卵結合，是不孕的主要原因。

運用活血化瘀法治療不孕癥，可追溯到張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中桂枝茯苓丸方證。孫思邈在《千金翼方》中記載：“夫求子者，服藥須有次第……女服蕩胞湯及坐藥，并服紫石門冬丸，無不有子矣”，主張先活血化瘀以消除癩瘕瘀塊，后補腎養血。后世醫家對此有較多論述。后世醫家也在此理論基礎上也進行了拓展。

目前，一些現代中醫學者將現代醫學的病因病理觀點與傳統中醫的辨證相結合，形成了辨病與辨證并重的診療觀點[5]。在此觀點的指導下，對現代醫學所認為的排卵障礙性不孕、輸卵管阻塞性不孕、子宮內膜異位癥不孕、黃體功能不健不孕、免疫性不孕等的病因病機分析中均有血瘀證，采用活血化瘀法結合現代治療手段進行診療，取得了一定的效果。在多囊卵巢綜合征和子宮腺肌癥的診治中，血瘀證和活血化瘀法也占一定的比重[6]。

臨床診療研究

辨證方藥：①辨證：對于不孕癥的辨證，仍存在不同的觀點。吳貴娥在文獻研究的基礎上將古代不孕癥的證型和現代不孕癥的證型進行了總結和對比[7]，認為濕熱、寒凝、痰阻、瘀血等病理因素導致的瘀阻胞絡，脾腎兩虛、肝氣郁滯、沖任失調等引起臟腑經脈功能失調。故在瘀血致病理論的基礎上，辨證時常以血瘀為主，兼有氣虛、陽虛、腎虛、肝郁、痰濕等證型。錢海墨等總結前人經驗[8]，將不孕癥血瘀兼證進行了詳細總結，如氣虛血瘀、腎虛血瘀、痰瘀互結、熱灼瘀阻等。結合現代醫學對不孕癥的認識和中醫辨證分型發現，現代醫學的病因類型與中醫辨證證型之間存在一定的關聯性，如輸卵管阻塞性和卵巢囊腫性不孕癥主要是氣滯血瘀證，子宮內膜異位不孕癥主要是腎虛血瘀證等。由此看出，在不孕癥的臨床診療中將中醫的辨證與西醫的辨病結合起來具有可行性。②方藥：古代醫家對于瘀血導致的不孕極其重視，因此治療方藥也有很多，如《千金翼方》蕩胞湯，《圣濟總錄》大黃湯，《和劑局方》失笑散等方劑，用藥多使用當歸、桃仁、水蛭、大黃、五靈脂、蒲黃等藥物。明清之后，如《醫宗金鑒》桃紅四物湯、《醫林改錯》少腹逐瘀湯等成為主要方劑，而藥物也增加了澤蘭、三棱、莪術、赤芍等藥物。現代中醫治療不孕癥的方藥研究主要在于文獻整理和數據挖掘，通過研究發現活血化瘀方和活血化瘀藥在其中占有重要的比重。宗妮對文獻研究和數據分析后得出結論[9]：在排卵障礙性不孕癥中，常以補虛、活血化瘀類藥物為主組成;在免疫性不孕癥治療的方劑中，以清熱類藥物為主，常配以活血調經，利水滲濕之品;針對子宮內膜異位性不孕癥，以活血化瘀為主，配以理氣、清熱涼血之品。從其方藥中可見活血化瘀法的應用頗多。

臨床研究：根據中西醫結合學會婦產科專業委員會修訂的不孕癥診斷標準[10]，其中以血瘀證為主的可見于輸卵管阻塞性不孕癥，子宮內膜異位性不孕癥中，以血瘀證為兼證的可見于排卵功能障礙性不孕癥、免疫性不孕癥等。①輸卯管阻塞性不孕癥：近年來，由于炎癥導致的輸卵管阻塞不通已經成為不孕的第一病因，在臨床中多采用活血通絡的治療原則。鐘秀馳通過對491例不孕癥患者診療后認為[11]，血瘀是輸卵管阻塞的主要病機。彭向軍在活血化瘀的基礎上結合溫經通絡法治療75例輸卯管阻塞性不孕癥患者[12]。劉麗運用“活血化瘀，行氣止痛”大法輔以輸卵管通液術治療氣滯血瘀型輸卵管炎性不孕[13]總有效率達到76.3%。②子宮內膜異位性不孕癥：子宮內膜異位癥的發病率在逐年增高，而在育齡女性中合并不孕癥的患者可達40%，其基本病機可以總結為腎虛血瘀[14]。李祥云主張采用補腎祛瘀法[15]標本兼治，治療258例該病患者，治愈率52.39%，主要藥物有三棱、莪術、土元、穿山甲、菟絲子、仙靈脾等。③免疫性不孕癥：免疫性不孕癥是由于自身免疫引起的，女性將精子視為抗原物質，當精子進入體內時就會刺激免疫系統發揮作用，從而產生抗體殺死精子。該類型占不孕癥的20%左右[16]。將中醫學的辨證和現代醫學的辨病結合在一起時，羅頌平等用滋腎活血的方法治療AsAb陽性的患者[17]，有效率達到93.5%。④排卵障礙性不孕：對于排卵障礙性不孕，中醫認為是月經周期陰陽消長變化出現了問題。因此，目前不少醫家采用人工周期療法，利用活血化瘀法主要在行經期和經間期。原蘇琴利用該法治療[18]，研究組臨床總有效率與排卵率皆明顯高于對照組。楊桂云治療該病采用經期加活血化瘀藥物的方法[19]，治愈率達89%。

治療思路

綜合各家之長，本人結合長期臨證經驗，認為治療不孕不育，在活血化瘀為治療大法的基礎上，應從以下3個方面著手：①首重先天以腎為本，辨清塞熱虛實：不孕不育病機中以瘀居多，形成虛實夾雜之證。故以桃紅四物湯、血府逐瘀湯等活血化瘀治標實，同時注重調攝先天，如有宮寒者，加以二紫湯治療;宮寒者，予以二仙湯;宮熱者，輔以二地湯或二至丸;寒熱錯雜者，予以烏梅丸。②次重沖任，兼顧情志，結合西醫檢查：治療時，注重調養沖任，常以四物湯加減;如患者兼有情志不暢予以逍遙丸或柴胡疏肝散;結合西醫檢查和診斷結果，如子宮內膜薄者，加阿膠、龜甲膠等;卵泡發育較差，加鹿茸、紫河車;如有婦科炎癥，加黃柏、赤芍、敗醬草;針對免疫性不孕患者，加防風、蟬蛻、丹皮、赤芍等。③重視保胎安胎：孕前中藥提前干預，早孕者中藥配合黃體酮保胎安胎。保胎至孕3-5個月。

討論

目前，隨著生活環境和飲食習慣的變化，不孕癥已經成為一個社會問題，而血瘀型的不孕癥發病率不斷增加，中醫對于該病在理、法、方、藥方面都有著深入的研究。其中瘀血致病和活血化瘀法對于不孕癥的診治有著重要意義。本文全面系統梳理瘀血致病的病因，活血化瘀治法的文獻源，并在此基礎上結合個人心得，系統探討了古今利用活血化瘀治療不孕不育的臨床經驗，對于準確診斷和治療不孕癥都有積極作用。

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