2017－2018年上海市金山區延伸處方開具現狀調查及患者執行依從性分析

冒長青 沈衛華 郭澄

中圖分類號 R197.1 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）21-2886-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.21.02

摘 要 目的：為社區延伸處方的管理和藥學服務開展提供理論依據和數據支持。方法：從上海市金山區整體及其管轄的11個街鎮的衛生信息系統數據庫中導出2017-2018年所有使用延伸處方患者的數據，采用回顧性調查方法，分析延伸處方患者的基本醫療信息、延伸處方執行依從性（2年內堅持通過延伸處方進行就診配藥）信息等數據，并分析影響依從性的因素。結果：2017-2018年金山區開具延伸處方的患者4 835例，開具率（延伸處方開具人數/開具處方人數）為2.08%，以60歲以上（4 038例，83.51%）、常見慢病患者[4 793例次，83.18%（4 793/5 763）]為主，不同街鎮延伸處方開具率之間比較，差異有統計學意義（P<0.05）;金山區延伸處方患者執行依從率總體為81.62%（62.02%～88.84%），不同性別患者的延伸處方執行依從率差異無統計學意義（P>0.05），年齡、疾病種類、延伸處方藥品種類數等因素對延伸處方患者執行依從率有影響，以年齡在40歲以下、高血壓、慢性氣道疾病患者、開具1種藥品的患者的延伸處方執行依從率低于同組其他患者（P<0.05）。結論：未來可探索利用大數據對延伸處方的執行依從性進行監測，同時在家庭醫生團隊中加入藥師的工作，針對依從性低的群體制訂相應的指導和宣教，提高延伸處方患者用藥的合理性、有效性。

關鍵詞 上海市;金山區;延伸處方;依從性;藥學服務;大數據

Investigation on the Situation of Prescribing Extended Prescription and Analysis of Patient’s Compliance in Execution in Jinshan District of Shanghai from 2017 to 2018

MAO Changqing1，SHEN Weihua1，GUO Cheng2（1.Dept. of Pharmacy， Jinshan Branch of the Shanghai Sixth People’s Hospital， Shanghai 201599， China;2.Dept. of Pharmacy， Sixth People’s Hospital of Shanghai， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide theoretical basis and data support for community extended prescription management and pharmaceutical care. METHODS： Data of all patients using extended prescription from 2017 to 2018 were derived from the health information system database of Jinshan district of Shanghai and 11 streets towns under its jurisdiction. Retrospective survey was used to analyze the basic medical information of extended prescription patients and the compliance with extended prescription execution （insisting on dispensing drugs through extended prescription within 2 years）， and the factors affecting compliance were analyzed. RESULTS： From 2017 to 2018， there were 4 835 patients with Jinshan district extended prescription， with prescribing rate （number of extended prescriptions/number of prescriptions） of 2.08%， mainly patients over 60 years old （4 038 cases， 83.51%） and patients with common chronic diseases [4 793 casetimes， 83.18% （4 793/5 763）]; there was statistical significance in the prescribing rate of extended prescription among different streets and towns （P<0.05）. The overall compliance rate of extended prescription patients in Jinshan district was 81.62% （62.02%-88.84%）. There was no significant difference in compliance rate of extended prescription execution between male and female patients （P>0.05）. Age， type of disease and types of extended prescription drugs had influence on compliance rate of extended prescription patients. Compliance rate of extended prescription in patients under 40 years of age or hypertension and chronic airway disease or those who were given one kind of drug was lower than other patients in same group （P<0.05）. CONCLUSIONS： Big data can be used for monitoring the compliance of extended prescription in the future. At the same time， pharmacists participating in family doctor team formulate relevant guidance and education for poor compliance group so as to improve the rationality and effectiveness of extended prescription for patients.

KEYWORDS ? Shanghai; Jinshan district; Extended prescription; Compliance; Pharmaceutical care; Big data

隨著信息化技術的成熟和發展，信息化系統的應用越來越廣泛，在大數據環境下，數據成為原材料，成為了一種新型的能源，為世界經濟創造了巨大的價值，為推動創新、提高生產力以及效率做出了重大貢獻[1]。三級醫療機構患者數量多、距離遠，給患者開藥拿藥造成了不便，由此，上海市部分區率先推行延伸處方。延伸處方是在二、三級醫院開具處方中，符合上海市延伸目錄規格的藥品可配送至社區衛生服務中心，患者僅僅在相應的社區就可以開具上級醫院開具而社區沒有的藥品，極大便利了很多慢病患者的就診、購藥[2]。目前金山區作為延伸處方開展較早的區域，延伸處方的政策實施3余年，行動方便的患者可以去就近的社區衛生服務中心就診，根據社區醫生開具的延伸處方在相應的藥店就可以購買到藥物，而行動不便、住址偏遠的患者，會根據其具體情況快遞上門，因此能夠吸引患者到社區就診、配藥，為居民節約了大量時間成本，同時也減輕了其經濟負擔[3]。為了解延伸處方的開展情況、使用情況和患者執行依從性，本研究對上海市金山區2017-2018年所有使用延伸處方的患者進行分析，為社區延伸處方的管理和藥學服務的開展提供理論依據和數據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：2017年1月-2018年12月定點在金山區社區衛生服務中心就診且使用過延伸處方的患者，通過查閱金山衛生信息系統數據庫，符合條件的患者共計 ? 4 835人。在研究依從性時的排除標準：（1）長期未復查或就診的、死亡的;（2）2018年11-12月份開始，第一次在社區有開具延伸處方的記錄;（3）2018年9月后未再次在醫院就診的;（4）僅在社區開具一次處方后未有任何就診數據的。結果符合依從性研究入組條件的患者共計4 580人。

1.2 研究方法

采用回顧性調查方法，調查每張延伸處方中患者的性別、年齡、疾病診斷、就診日期、就診地點、藥品種類、藥品名稱、延伸處方執行依從性等信息。

延伸處方患者執行依從性名詞定義：延伸處方患者執行依從性指以患者就診數據為依據，判斷患者在2年內是否有堅持通過使用延伸處方進行就診配藥，對未再次就診、未連續就診、異常開具延伸處方的情況等標識為依從性差。

1.3 統計方法

采用Excel 2007軟件進行數據基本整理，采用SPSS 22.0軟件進行數據處理和統計分析，描述性分析采用構成比或率表示，采用χ2檢驗對不同組別患者的延伸處方執行依從性進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2017-2018年金山區延伸處方開具基本情況

2017年-2018年金山區開具延伸處方的人數有 ? ?4 835例，其中男性、女性之間比例為1 ∶ 0.97，年齡集中在60歲以上老人（4 038例，83.51%），開具延伸處方的疾病分布以冠心病、腦梗死、糖尿病、高血壓、慢性氣道疾病等慢病為主[4 793例次，83.18%（4 793/5 763）]，其他類疾病（如痛風、癌癥、胃炎、關節炎、腎病等）還未普及[970例次，16.82%（970/5 763）]，詳見表1。

2.2 2017-2018年金山區延伸處方在各街鎮的分布情況

金山區共計11個街鎮，不同街鎮的延伸處方開具情況也有所差別，2017-2018年金山區延伸處方開具人數前三位的是金山衛社區、山陽社區、朱涇社區，分別為956、880、754例，最低的為呂巷社區，為82例。考慮到各街鎮人口數的不同，納入2018年金山區各街鎮的2017年1月-2018年12月份年均就診開具處方人數，延伸處方開具率前三位的是張堰社區、金山衛社區、山陽社區，分別為4.23%、3.70%、3.39%，最低的為呂巷社區，為0.46%，詳見表2。

2.3 金山區延伸處方患者執行依從率各街鎮分布情況

將患者的延伸處方執行依從性作為評價指標，分析金山區各社區衛生服務中心延伸處方的執行情況，調查發現金山區延伸處方患者執行依從率總體為81.62%，各街鎮的延伸處方患者執行依從率前三位的是金山衛社區、呂巷社區、亭林社區，分別為88.84%、87.18%、84.69%，最低的為漕涇社區，為62.02%，詳見表3。

2.4 延伸處方患者執行依從性的影響因素分析

不同性別的人群之間的延伸處方執行依從率無統計學差異（P>0.05）;不同年齡的人群之間的延伸處方患者執行依從率之間有統計學差異（P<0.05），40歲以下年齡的人群延伸處方患者執行依從率最低，僅有64.58%，其他年齡段的依從率基本相似，均在80%左右;疾病種類對延伸處方患者執行依從率有一定的影響（P<0.05），高血壓、慢性氣道疾病患者較其他患者依從性偏低，分別為77.53%、80.20%;延伸處方藥品種類數不同，延伸處方患者執行依從率也有統計學差異（P<0.01），開具3種及以上藥品的患者的延伸處方患者執行依從率（95.03%）高于開具1種藥品的患者，詳見表4。

3 討論

3.1 金山區延伸處方的使用、依從性地理區域分布特點

根據蔡江敏等[4]的中國人慢病普查報告，15歲以上群眾慢病的患病率為330.70‰，金山區的延伸處方的開具率總體為2.08%，較慢病患病率仍偏低，面對日益增多的慢病人群，延伸處方未來還有許多的提升空間和更多的工作要開展。

延伸處方能夠實現簽約居民社區首診、有序轉診，有益于建立先進的首診制度，同時，能協同推進家庭醫生制度，逐步建立以簽約居民為切入點、信息系統為支撐的醫保費用管理機制和工作模式[5]。金山區開具延伸處方的患者以60歲以上老年人為主，以常見慢病患者居多，延伸處方在為慢病的控制方面能夠提供較大的支持和幫助。

金山區不同街鎮的延伸處方開具率相差較大，最高為4.23%，最低為0.46%，金山區延伸處方患者執行依從率總體為81.62%，各街鎮的延伸處方患者執行依從率最高為88.84%，最低為62.02%，這與各個社區衛生服務中心對延伸處方工作的重視程度、推行力度和推進方法有關，以張堰社區、金山衛社區為例，這兩家社區均將延伸處方的開具納入到家庭醫生的績效考核指標中，以此推動延伸處方的開具和相應工作的開展。

3.2 延伸處方患者執行依從性的影響因素

有調查顯示，金山區糖尿病患者用藥依從性僅為28.0%[6]，其就診、處方執行的情況也較低，延伸處方在提高患者就診、用藥依從性方面發揮著一定的作用[7]，延伸處方以常見的慢病為主[8]，超過80%的患者屬于冠心病、腦梗死、高血壓、糖尿病、慢性氣道疾病等常見慢病，而這些患者中以高血壓患者依從性最差，這可能與高血壓患者對疾病的重視程度不足、高血壓危害認識不足、慢病干預管理相對較薄弱等有一定關系[9];患多種疾病或者同種疾病開具多種藥品的患者延伸處方的執行依從性明顯大于僅開具1種藥品的患者，多種疾病或多種藥物同服的患者的家庭醫生在回訪時會出現多次回訪的情況，可能在一定程度上提高了患者的執行依從性;年齡偏低的患者，尤其是40歲以下的患者延伸處方的執行依從性偏低（64.58%），主要與年輕的患者對疾病治療的重要性認識不夠有關。這些影響因素提示，在今后的工作中，對于延伸處方依從性較差的患者群體，應該分析出具體的原因，著重給予針對性的宣教和指導工作。

3.3 常見延伸處方患者執行依從性不佳的情況分析

此次調查發現，常見患者延伸處方執行依從性差主要體現在以下幾方面：1）由于患者開具處方藥品數、使用方法等導致其患者再次就診時間間隔過久的;2）患者去地段醫院開具延伸處方1～2次后，再次就診均在二、三級醫院，未再次去地段醫院開具藥品的;3）由于患者的藥物開具數量和藥品使用方法等導致其開具延伸處方頻次過高的;4）患者開具延伸處方藥品的同時在二、三級醫院重復就診的。針對這些情況應充分利用信息系統對社區延伸處方使用患者的執行情況進行實時監測，并根據患者的異常就醫數據進行分析匯總，一旦發現患者有出現延伸處方執行不依從的情況，應及時將患者的就診、用藥等信息反饋給相應的家庭醫生，家庭醫生可以根據患者的實際情況給予相應的就診指導和宣教。

3.4 延伸處方患者用藥宣教需要藥師的參與

藥師作為藥物治療的主體，已從傳統的藥物供應逐步轉變為保障患者用藥的合理有效上來。在國外，臨床藥學服務已滲透到各醫院科室、社區醫院和家庭病床等社會保健機構[10]，并與醫師一起承擔藥物治療工作，為患者提供優質的藥學服務[11-12]。此次的調查發現，許多延伸處方的患者在社區開具長期處方，甚至開具2～3個月使用量的藥物，而延伸處方規定一般情況藥物的開具不超過1個月的用量;并且在家自行使用藥物，長期使用藥物若缺乏藥師的指導和監測，患者的用藥情況、疾病的控制情況、藥物不良反應等均得不到很好保證，且易導致依從性降低[13]。家庭醫生的團隊亟需藥師的參與，并輔助家庭醫生完善患者的用藥教育、用藥安全監測和用藥效果評估，以確保社區延伸處方患者的用藥安全、有效。

3.5 通過大數據監測，探索藥師干預提高延伸處方患者的用藥依從性的方法

延伸處方的執行依從性是保障居家患者用藥合理、安全的基礎，依從性不佳的患者的藥品不良反應發生率較高[14]。使用延伸處方的患者多為居家患者，面對家庭醫生的工作負擔與日俱增，慢病人群日益龐大，常規的手段無法實現長期居家患者用藥的有效監控[15]，在信息技術和數據科學飛速發展的當下，接下來可探索利用大數據技術[16]，實現快速、有效、持續地監測延伸處方執行依從性，加強對延伸處方的管控。

綜上所述，未來需不斷加強延伸處方工作推廣力度和方法，加強延伸處方的普及度，為慢病的控制提供支持;可充分利用大數據監管延伸處方的執行依從性，實現對延伸處方的實時動態監測，加強延伸處方患者執行依從性;藥師作為藥學服務、用藥宣教的主體，需要加入到居家患者延伸處方的工作團隊中來，增加延伸處方藥學服務，促進社區慢病管理的水平，保障使用延伸處方患者的用藥合理、安全、有效。

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（收稿日期：2019-07-11 修回日期：2019-09-10）

（編輯：劉明偉）