醫療損害鑒定存在的問題及思考

黃娟娟

【摘要】現階段我國已經針對不同程度的醫療損害進行了明確的法律規定，以此保證患者和醫療機構、醫護人員的合法權益，但具體應用何種法律則是建立在醫療損害鑒定的基礎上，可見科學、準確的醫療損害鑒定工作是醫療損害相關法律準確實施的基本前提。在此背景下，本文在對醫療損害法律概念和醫療糾紛的各種救濟途徑利弊、醫療損害案件處理方式的歷史演變進行系統分析的基礎上，針對當前醫療損害鑒定存在的問題及思考展開研究。

【關鍵詞】醫療損害鑒定；問題；思考

隨著醫療糾紛案件復雜程度的不斷提升，醫療糾紛處理過程中，法律適用“二元化”、司法審判結果存在差異等問題發生的概率越來越高，不僅對司法審判的公正性和權威性構成影響，而且造成醫療損害案件的處理效果也不理想，所以要提升醫療損害案件處理的效果，應該對我國醫療損害處理方式的歷史演變有一個全面的、系統的認識。

一、關于醫療糾紛的各種救濟途徑利弊

（一）與醫方協商解決并簽訂賠償協議的利弊

此種救濟途徑在醫療損害發生后，患者或患者家屬與醫療機構、醫護人員直接面對面針對損害賠償問題進行平等的溝通協調，并針對達成一致的結果進行自愿協議簽訂的活動，此種救濟途徑通常應用于損害程度較輕、損害責任較明確、糾紛雙方對損害過程的認知較一致的情況下，救濟過程較簡單，患者通常可以在較短的時間獲取損害賠償。但需要注意的是，此種救濟途徑的法律強制力較弱，在簽訂協議雙方中任意一方改變意愿的情況下，另一方要維護法律權益只能再次采取其他救濟途徑，這是此種途徑最顯著的缺陷。為保證此種救濟途徑的順利開展，現階段部分地區針對患者與醫方的糾紛協商建立了專業性較強、協調能力突出的的醫療糾紛人民調解委員會，這在一定程度上提升了此救濟途徑的可行性。

（二）申請衛生行政管理機關處理的利弊

我國《醫療事故處理條例》中明確規定，在醫療損害發生后，患者可以直接向醫療機構所在地的縣級人民政府衛生行政部門提出申請。衛生行政部門其主要職責就是依法行政和應當事人的請求對醫療事故爭議進行處理，對醫療事故民事爭議進行協調，在處理醫療事故爭議的過程中，其受理過程、審查過程均要嚴格按照國家相關法律的規定進行。需要注意的是，在申請處理時限不符合國家法律相關規定、醫療爭議中的醫療機構不具有法定行醫資格或已經向人民法院提出醫療損害責任訴訟的情況下，衛生行政部門不予受理。如果滿足衛生行政部門的受理條件，衛生行政部門會進行醫療事故的技術鑒定、當事人申請再次鑒定等，可見，此種救濟途徑的規范性和強制性相比與醫方協商解決并簽訂賠償協議均有所提升，但在受理范圍上存在一定的局限性，受理的過程較復雜，患者獲得損害賠償的速度相對較緩慢。

（三）到人民法院提起訴訟的利弊

在此救濟途徑中，患者通常要履行損害后果、醫療關系等方面的舉證責任，在人民法院處理醫療糾紛民事案件的過程中如果醫療糾紛產生的原因不是醫療事故，則直接按照民法通則的相關規定進行審判，在訴訟的過程中針對醫療事故鑒定的結論可以作為訴訟的證據，但在應用的過程中需要對其進行鑒定，鑒定人也需要在法院出庭接受質詢，在法院訴訟的過程中，如果案件中發生的醫療損害已經構成患者死亡，人民法院可以結合相關法律制度的規定支持患方死亡補償費賠償的請求。可見此途徑的法律約束力和強制力最為突出，而且在公正性方面最有保證，所以在重大醫療損害申請方面應用效力最為理想。

二、醫療損害鑒定時存在的問題

（一）平衡患方與醫方的利益

我國法律在制定的過程中均表現出保護弱者的基本理念，在醫療損害處理的相關法律中也會得到體現，特別是“以人為本”理念的逐漸深入，使保護弱者的意識更加強烈，所以在進行醫療損害鑒定的過程中，會自然的的將弱勢群體的代表--患者作為法律保護的對象，這直接導致醫療機構、醫護人員在接受醫療損害鑒定的過程中利益會受到一定程度的威脅，致使患方和醫方的利益難以得到平衡。在實踐中也可以發現，在醫療損害處理的過程中，如果處理的結果不能滿足患方的要求，其通常會采取上訪申訴等方式進行進一步的維權，在此情況下，法院在綜合考慮社會效果、法律效果等方面的情況下，也會在一定程度上保護患者的利益，使醫療機構的賠償責任在原有的程度上提升。這在一定程度上與我國法律法規所強調的公正性相違背，而且會對醫療機構的發展、醫護人員的自我提升積極性構成嚴重的打擊。

（二）法律適用標準不統一

雖然現階段我國針對醫療損害建立了諸多法律法規，使醫療損害鑒定的法律依據逐漸完善，推動了醫療損害鑒定工作的順利進行，但現階段仍然存在法律適用標準不統一的問題，例如2003年我國頒發的《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》中明確指出，自該通知實施起出現的醫療事故導致的醫療糾紛，如果訴訟到人民法院，則需要按照此通知的相關規定進行糾紛的處理，如果不是醫療事故引起的糾紛，則應按照民法通則的相關規定對案件進行處理，這雖然對人民法院對醫療損害案件的受理范圍以及法律適用標準進行了說明，但并未明確說明醫療事故的定義，使此法律適用的說明實用性受到嚴重的沖擊。此種情況在我國其他醫療損害相關的法律法規中也較為常見。在此種情況下醫療事故技術鑒定的重要性逐漸突顯，這雖然有利于醫療損害鑒定相關研究力度的不斷加大，但醫療損害鑒定的法律適用性仍難以保證。

（三）一概醫療鑒定與經濟訴訟不相符

其主要表現在兩個方面，首先與程序法不相符，因為在適用于與醫療機構協商解決的救濟途徑的醫療損害中，完全可以通過審判權對醫療機構的責任進行判定，如果在此情況一味的進行醫療損害鑒定，不僅與我國《民事訴訟法》中的相關規定不相符，而且在一定程度上會造成審理期限的延長、司法資源的浪費，與經濟訴訟原則相違背，結合實踐過程也可以發現，在不必要的情況下一味的應用醫療損害鑒定會在一定程度上加劇醫療機構與患者的矛盾。其次，與實體法不相符，按照上位法和下位法的關系可以發現，自《侵權責任法》實施，原有的《醫療事故處理條例》中與《侵權責任法》內容相違背或不一致的內容將失去法律效力，按照《侵權責任法》的規定，在醫療機構法定過錯行為已經確定，而且其未提出相反證據證明的情況下，則可以直接判定醫療機構應履行賠償責任，此時一味的進行醫療損害鑒定也無意義，浪費司法資源。所以在醫療損害鑒定的過程中，應有意識的對是否需要醫療損害鑒定的情況予以識別。

（四）醫學會鑒定問題

主要表現在以下方面：首先醫學會屬于衛生行政部門，其成員通常來自醫療機構，受屬地原則的影響，醫學會在進行醫療損害鑒定的過程中會受到主觀因素的影響，難以保證鑒定結果的中立、客觀；其次，現階段醫學會在進行醫療損害鑒定的過程中應用少數服從多數的原則，而且采用無名制，這在一定程度上使鑒定的透明性難以保證。雖然在《醫療事故技術鑒定暫行辦法》中規定鑒定前應由醫患雙方對參與鑒定的專家團隊進行確認，排除此醫療損害有關的利益當事人，在一定程度上提升了鑒定的公正性，但仍不能完全排除此問題。再次，我國現階段應用的《醫療事故技術鑒定暫行辦法》和《醫療事故分級標準（試行）》在制定的過程中均以《醫療事故處理條例》作為服務的對象，所以其在各方面標準中均難以滿足《侵權責任法》的實施需要。

（五）司法鑒定問題

醫療損害鑒定由社會司法鑒定機構完成，這與我國現有的法律法規內容相一致，但由于我國現階段法醫類司法鑒定人員雖然在專業性方面能力較為突出，但在臨床經驗方面存在不足，導致醫療損害鑒定的公信力較差，司法鑒定隊伍的資質有待提升；其次，現階段并未針對醫療損害形成統一的醫療損害鑒定規則和標準，對醫療損害鑒定的合理性、準確性也提出了挑戰。

三、關于醫療損害鑒定的思考

（一）平衡患方與醫方的利益

保證醫方和患方合法利益的平衡，是保證醫療損害鑒定公正性的基本前提，但由于醫療行為的特殊性決定，要保證醫方和患方利益的平衡，應改變在處理醫療損害案件中單向傾向于保護弱者的理念的同時，強化醫療損害鑒定的公正性、公益性，使醫療損害鑒定在為患方和醫方提供鑒定依據的同時，成為強化醫方和患方利益平衡的“工具”。在此過程中，社會的宣傳，法律制度的合理修訂、鑒定程序的完善、鑒定標準的統一等各方面均至關重要。可見如何平衡醫療損害事件中雙方的利益是進行醫療損害鑒定過程中存在的較為突出的問題。

（二）強化法律適用標準的統一性

現階段《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》、《最高院民一庭負責人答記者問》等均可以視為醫療損害鑒定的法律依據，為保證各項法律在應用的過程中彼此一致，積極建立與《侵權責任法》相關的規則和標準，對各部法律的適用范圍進行明確的說明，法院、衛生行政部門的鑒定工作提供依據。我國醫療損害案件的處理方法并不是一成不變的，目前仍處于不斷探索和優化的過程中，但現階段所應用的以醫療損害鑒定作為主要依據的處理方法在保護醫療機構、醫護人員和患者的合法權益方面相比更為理想，但對醫療損害鑒定的科學性和準確性提出了更高的要求，在此背景下，針對醫療損害鑒定展開研究具有重要的現實意義。

（三）加強和改進相關立法工作

程序法的完善是實體法實施的基本前提，所以要解決醫療損害鑒定過程中出現的問題，需要司法鑒定主管部門和衛生部有關部門對相應的醫療損害鑒定規則和標準進行不斷的完善和修正。例如現階段，首先應積極建立《醫療損害鑒定程序通則》，如《醫療事故處理條例》等，使醫療損害鑒定的程序、規則、鑒定人準入條件等方面得到規范；其次應積極建立《醫療損害傷殘等級評定標準》，使醫療損害評定的依據更加明確，保證其客觀性，如2017年1月1日起，將啟用新的《人體損傷致殘程度分級》等，雖然現階段并沒有專門的醫療損害的傷殘等級評定標準，但由于其屬于人身損害，所以可滯后。除此之外，我國現階段應加大《當時醫療技術條件診療規范標準》《不必要檢查認定標準》等，使醫療損害鑒定中存在的問題得到較好的解決。

結論

通過上述分析可以發現，現階段人們已經認識到醫療損害鑒定在保障醫療機構、醫護人員和患者合法利益方面的重要性，是醫療損害案件處理的重要依據，但現階段在實際應用的過程中仍存在問題，需要通過各種途徑進行解決和完善。

參考文獻

[1]劉鑫，梁俊超. 論我國醫療損害技術鑒定制度構建[J]. 證據科學，2011，03：261-274.

[2]李平龍，肖鵬. 我國醫療損害鑒定制度研究述評（2002-2012）[J]. 證據科學，2013，02：229-239.

[3]郭超群. 醫療損害鑒定制度一元化研究[J]. 內蒙古社會科學（漢文版），2015，01：84-88.