柴芩承氣湯對急性重癥胰腺炎的療效觀察及部分機制

馮勇 譚冬梅 李彬 蒲靜 王娟

摘要 目的：探究柴芩承氣湯加減聯合西醫治療急性重癥胰腺炎的臨床效果，并對其作用機制進行研究，以期豐富治療方法，降低急性重癥胰腺炎并發癥，提高療效。方法：選取2017年1月至2018年2月綿陽市中心醫院收治的急性重癥胰腺炎患者62例作為研究對象，按照就診順序編號，采用數字隨機表法分為對照組和觀察組，每組31例。對照組給予心電監護、禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸、維持內環境穩定、抗菌、抑制胰腺分泌和胰腺活性、止痛等治療，觀察組在對照組基礎上加用柴芩承氣湯加減治療，且經胃管給藥，均同時治療2周。觀察2組治療前、治療后血清淀粉酶、脂肪酶變化并比較;觀察治療前、治療后在白細胞（WBC）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、內毒素、白細胞介素-6（IL-6）變化并比較;觀察治療前、治療后在免疫功能指標CD4+、CD8+、CD4+/CD8+情況并比較;治療過程中進行不良反應觀察并比較;治療后進行療效比較。結果：1）2組患者治療前血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組以上指標較治療前顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組患者以上指標顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;2）2組患者治療前WBC、CRP、內毒素、IL-6指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后以上指標2組較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組患者以上指標顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。3）2組患者治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+2組較治療前顯著升高，CD8+則顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組患者以上指標顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。4）完成治療后觀察組患者治愈率、總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。5）2組惡心嘔吐、腹痛腹瀉、頭暈不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：柴芩承氣湯能抑制急性重癥胰腺炎血清淀粉酶和脂肪酶，抑制炎性反應，改善免疫力，提高療效。

關鍵詞 柴芩承氣湯;急性重癥胰腺炎;淀粉酶;炎性反應;免疫功能;淋巴細胞亞群;臨床療效;不良反應

Efficacy Observation and Partial Mechanism Exploration on Chaiqin Chengqi Decoction in Severe Acute Pancreatitis

Feng Yong，Tan Dongmei，Li Bin，Pu Jing，Wang Juan

Abstract Objective：To explore clinical efficacy of modified Chaiqin Chengqi Decoction combined with western medicine in severe acute pancreatitis，and to study its mechanism of action in order to enrich treatment methods，reduce complications of severe acute pancreatitis and improve the efficacy.Methods：A total of 62 patients with severe acute pancreatitis admitted to Mianyang Central Hospital from January 2017 to February 2018 were selected as subjects.They were numbered in order of treatment and divided into control group（31 cases）and observation group（31 cases）according to random number table method.The control group was given ECG monitoring，fasting，fasting water，gastrointestinal decompression，acid suppression，maintaining internal environment stability，antimicrobial，inhibiting pancreatic secretion and pancreatic activity，analgesia and other treatments.The observation group was given modified Chaiqin Chengqi Decoction on the treatment basis of the control group，and was given the medicine through gastric tube.They were treated for 2 weeks.Changes of serum amylase and lipase were observed and compared before and at the end of the treatment; and changes of WBC，CRP，endotoxin and IL-6 were observed and compared before and at the end of the treatment; indexes of immune function like CD4+，CD8+ and CD4+/CD8+ were observed and compared before and at the end of the treatment; adverse reactions during the treatment were observed and compared; and the efficacy at the end of the treatment was compared.Results：1）There was no significant difference in the blood amylase，urine amylase and lipase between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.At the end of the treatment，the above indexes in the 2 groups were significantly lower than those before the treatment（P<0.05）.At the end of the treatment，the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.2）There was no significant difference in the WBC，CRP，endotoxin and IL-6 between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.At the end of the treatment，the above indexes in the 2 groups were significantly lower than those before the treatment（P<0.05）.At the end of the treatment，the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.3）There was no significant difference in the CD4+，CD8+ and CD4+/CD8+ between the 2 groups before the treatment（P>0.05）.At the end of the treatment，the CD4+ and CD4+/CD8+ in the 2 groups were significantly increased compared with those before the treatment，while the CD8+ was significantly decreased（P<0.05）.At the end of the treatment，the above indexes in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）.4）After the treatment，the cure rate and total effective rate in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.5）There was no significant difference in the incidence of nausea，vomiting，abdominal pain，diarrhea and dizziness between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Chaiqin Chengqi Decoction can inhibit serum amylase and lipase，inhibit inflammation response，improve immunity and improve efficacy in severe acute pancreatitis.

Key Words Chaiqin Chengqi Decoction; Severe acute pancreatitis; Amylase; Inflammatory response; Immune function; Lymphocyte subgroup; Clinical efficacy; Adverse drug reaction incidence

中圖分類號：R289.4;R576文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.025

急性重癥胰腺炎是臨床常見急腹癥，以急性上腹痛、惡心嘔吐、發熱和血清淀粉酶升高為主要表現，是消化科常見的危急重癥，該疾病有起病急、變化快和病情兇險特點。近年來，隨著人民生活水平的升高，飲食習慣的改變，急性胰腺炎發病率居高不下。急性重癥胰腺炎發病原因主要是乙醇性、膽源性、藥源性等，發病機制主要是胰腺自身消化，白細胞過度激活引起炎性反應遞質“瀑布”級聯反應，胰腺血液循環障礙，腸道細菌移位等[1]。因該疾病發病機制復雜，在治療上往往難以有統一標準，往往以禁食、胃腸減壓、抑酸、維持內環境穩定、抑制胰腺分泌等為主，控制不理想，往往出現全身炎性綜合征和器官功能衰竭的嚴重并發癥。報道稱，急性重癥胰腺炎早期以中西醫結合治療為原則，該方案能縮短療程，提高療效[2]。中醫學將此病歸屬為“胃脘痛”“脾心痛”范疇，因“腹脹胸滿，心尤痛甚，痛如錐針刺其心，心痛甚者，脾心病也”。其病因為外感受外邪、跌撲損傷，或酒食不節、蟲石內積所致，情志不舒造成腑氣不通，不通則痛，出現腹痛、腹脹、惡心嘔吐癥狀。中醫理論認為急性期屬脾胃實熱，臨床治療應配合疏肝理氣、清熱祛濕、活血化瘀、清利肝膽、解毒活血為基本原則，藥物上主要以大承氣湯或以此為基礎的化裁湯藥治療。柴芩承氣湯是在中醫“益活清下”治療思想下加用活血化瘀、行氣止痛化裁而成，以大黃、芒硝為主，配合厚樸、黃芩、柴胡等中藥。現代醫學認為，該方劑能清除腸道生物屏障，能清除腸源性內毒素、抑制蛋白酶激活和腸道細菌移位，清除血漿和組織內炎性反應遞質和氧自由基，阻斷感染作用[3]。本研究采用柴芩承氣湯治療急性重癥胰腺炎并取得很好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年2月綿陽市中心醫院收治的急性重癥胰腺炎患者62例作為研究對象，按照就診順序編號，采用數字隨機表法將患者分為對照組和觀察組，每組31例。2組患者性別、年齡、病程、腹痛時間、Ranson評分、APACHEⅡ評分、CT評分、中醫證型比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究由醫院倫理委員會批準，批件號：2017年（倫）審第3號。

1.2 診斷標準

西醫標準參考中華醫學會消化病學分會胰腺疾病提出的標準，即急性胰腺炎伴有臟器功能衰竭，或出現壞死、膿腫等局部并發癥者，體征為腹部明顯壓痛、反跳痛，肌肉緊張，腸鳴音亢進等，可有腹部包塊，可并發一個或多個臟器功能衰竭，伴有嚴重代謝紊亂，其中Ranson評分、>3分，APACHEⅡ評分>12分。中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，表現為胃脘痞滿、腹部脹滿，呃逆噯氣，納呆便閉，得腸氣后覺舒，脈弦。肝郁氣滯為胸脅持續脹痛，呃逆嘔吐，大便不通，腹脹結痛，舌淡紅，苔薄黃。脾胃實熱證為脘腹堅滿，痞脹疼痛拒按，時有嘔吐，身熱煩躁，大便燥結，舌紅，苔黃燥。肝膽濕熱證為脘脅脹痛，口苦惡心，身目發黃，伴疲倦，大便秘結，小便色黃。舌暗紅，苔黃厚。氣陰耗竭證為腹大硬滿，劇痛難忍，氣息微弱，四肢厥冷，苔有裂紋，脈細弱[4-5]。

1.3 納入標準

1）符合以上診斷標準者;2）年齡18～70歲;3）發病72 h內入院治療者;4）患者簽署了知情同意書[6]。

1.4 排除標準

1）不能配合治療者;2）慢性胰腺炎急性發作者;3）不能接受空腸插管及早期腸內營養不足者;4）存在藥物過敏史者;5）因機械、麻醉、低鉀等造成腸麻痹者;6）合并嚴重內科疾病者。

1.5 剔除與脫落標準

1）無法按照既定治療方案治療者;2）無法獲得完整隨訪者。

1.6 治療方法

對照組入院后立即予如下處理：1）心電監護，入院后立即予心電監護，監測生命體征，發現器官功能衰竭及時處理;2）禁食禁飲，腹脹明顯胃腸減壓;3）抑酸，給予0.9%氯化鈉注射液250 mL加入蘭索拉唑（河南省許昌華仁制藥有限公司，國藥準字H20066247）40 mg靜脈滴注，1次/d;4）維持內環境穩定，根據液體丟失量和生理需要量進行擴容等處理，血糖升高則胰島素微泵，并監測血糖;5）抗菌藥物應用，予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（湘北威爾曼制藥股份有限公司，國藥準字H20073598），1.5 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，6 h/次，預防感染;6）抑制胰腺分泌和胰腺活性，予以注射用生長抑素（深圳翰宇藥業股份有限公司，國藥準字H20064372），750 μg加入0.9%氯化鈉50 mL微泵泵入，以2 mL/h持續泵入，直至腹痛腹脹癥狀緩解為止。7）止痛，予以雙氯芬酸鈉栓50 mg納肛，疼痛明顯加曲馬多100 mg肌內注射，1次/d。觀察組在以上基礎上加用柴芩承氣湯加減。藥物組成有柴胡、黃芩、大黃（后下）、枳實、厚樸各15 g，芒硝（沖服）30 g，并予辨證加減，熱盛加金銀花、連翹各10 g;肝郁氣滯證加陳皮、川芎、香附、芍藥各10 g;脾胃實熱證白術、遠志、木香、酸棗仁各10 g;肝膽濕熱證加龍膽草、車前子、生地黃各10 g;氣陰耗竭加當歸、熟地黃、人參、肉蓯蓉各10 g;嘔吐者加竹茹、代赭石各10 g;食積者加萊菔子、焦三仙各10 g;黃疸明顯加茵陳、梔子、金錢草各10 g。以上取汁400 mL，分3次經胃管進入，夾管2 h。均連續治療2周。中藥材購自本院藥劑科審定批準的中藥配方顆粒供應商，由醫院制劑室統一煎煮制袋由護士給藥。

1.7 觀察指標

觀察2組治療前、治療后血清淀粉酶、脂肪酶變化并比較;觀察治療前、治療后在白細胞（WBC）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、內毒素、白細胞介素-6（IL-6）變化并比較;觀察治療前、治療后在免疫功能指標CCD4+、CD8+、CD4+/CD8+情況并比較;治療過程中進行不良反應觀察并比較;治療后進行療效比較[7]。

血清淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶檢測：觀察治療前、治療后在血清淀粉酶、脂肪酶變化并比較?？崭钩槿§o脈血，置于抗凝管中，使用免疫吸附法進行檢測，相關操作過程嚴格按照說明書進行。美谷分子儀器（上海）有限公司的SpectraMax i3x多功能酶標儀，南京德鐵生產的HBS-4008自動洗板機，尿淀粉酶則取患者晨起中段尿，采用貝克曼iricell尿液分析儀檢測儀進行檢測。

白細胞等指標評價：觀察治療前、治療后WBC、CRP、內毒素、IL-6變化并比較[8]，空腹抽取靜脈血，放置抗凝管中，3 000 r/min離心，采用酶聯免疫吸附法檢測血清CRP、內毒素、IL-6水平變化并比較，采用貝克曼庫爾特生產的AU5800全自動生化分析儀進行WBC檢測。

免疫功能檢測：觀察治療前、治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化情況并比較?？崭钩槿§o脈血，離心后取上層清液，采用放射免疫分析法檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。相關操作嚴格說明書進行。

藥物不良反應監測收集：治療過程中進行血液分析、尿液分析、肝腎功能、心電圖等安全性指標進行觀察，觀察是否出現惡心嘔吐、腹痛腹瀉、頭暈等癥狀，比較2組不良反應發生率情況。

1.8 療效判定標準

參照中國中醫藥管理局制定的《中醫病癥診斷療效標準》進行。評價指標有以下三項：1）主要癥狀如腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發熱等;2）體征如上腹壓痛及反跳痛，腹肌緊張;3）實驗室檢查如血清淀粉酶、脂肪酶、血常規等。治愈為1周內以上三項均恢復正常;顯效為1周內臨床表現明顯緩解，實驗室檢查恢復正常;有效為臨床表現有所緩解，實驗室檢查逐步下降，1周內未恢復;無效為未達到以上標準者[9]。治療有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料用百分率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶比較 2組患者治療前血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組以上指標較治療前顯著下降，差異無統計學意義（P<0.05），治療后觀察組患者以上指標顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者炎性指標比較 2組患者治療前WBC、CRP、內毒素、IL-6指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后以上指標2組較治療前顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組患者以上指標顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者免疫功能指標比較 2組患者治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+2組較治療前顯著升高，CD8+則顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組患者以上指標顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者療效比較 完成治療后觀察組患者治愈率、治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者藥物不良反應比較 2組患者不良反應發生率上比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

急性重癥胰腺炎死亡率高，因胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織同時進入血液循環，作用在不同細胞上釋放出大量血管活性物質，導致胰腺壞死，炎性反應和血管彌漫性損傷，血管張力出現變化，而這些變化會造成心血管等臟器功能異常[10]。

中醫認為，急性重癥胰腺炎病機為陽明腑實證，即痞滿燥實證，表現為心下悶塞堅硬、胸脅脹痛、腸有燥結、腹中硬滿、疼痛拒按、大便不通[11]。柴芩承氣湯系由張仲景《傷寒論》中的經典名方大承氣湯發展而來，其具有通里攻下、破痞除滿、清熱解毒、涼血活血作用。通里攻下能減少腸道菌群移位，防止腸源性感染，能減少內毒素吸收，維持腸道內穩定[12]，同時能降低腹腔內間隔綜合征，能促進膈肌運動，促進呼吸功能恢復，能清空胃腸道，減少食糜刺激膽胰，利于胰腺炎性反應分泌。有報道稱，柴芩承氣湯能解除Odd括約肌痙攣，改善微循環，且有抗凝、抗血栓作用[13]。柴胡性苦辛，歸肝膽經，具有疏肝解郁、升舉陽氣;現代藥理學稱，柴胡有解熱、抗炎、鎮痛作用;其有效成分柴胡皂苷對感染等有確切療效，其抗炎作用能通過降低毛細血管通透性，抑制白細胞游走，抑制肉芽組織增生，對中樞神經系統有明顯抑制作用[14]。黃芩性苦寒，歸肺、脾胃經，具有清熱解毒、養陰退熱作用;現代藥理學稱，黃芩能影響花生四烯代謝，抑制IL-6、CRP等生成，能減輕炎性反應遞質擴張血管，增強血管通透性，且有白細胞趨化作用。大黃苦寒，具有清熱涼血、攻積蕩陳、清熱瀉火、逐瘀通經作用;現代藥理學稱，大黃有抗炎作用，能抑制胰腺分泌，改善胰腺微循環，能保護胃黏膜機械屏障，能增加腸蠕動，減少腸道內細胞和內毒素移位，減少全身炎性反應[15]。枳實具有破氣消積作用，現代醫學證實該藥物能調節平滑肌活動，能抑制血小板聚集，降低紅細胞聚集，有抗炎、抗變態反應作用。厚樸辛溫，能下氣寬中，消積除滿，現代醫學證實該藥物能抑制血小板聚集，松弛血管平滑肌，抗菌抗病毒，且有一定鎮痛作用。芒硝具有消腫、瀉下攻積、潤燥軟堅作用，且能增強大黃瀉下導滯作用，其主要成分水硫酸鈉能刺激腸道蠕動，抑菌，消腫利尿作用，促進腸道吸收，減少細菌移位，抑制炎性反應[16]。

本研究結果顯示，生長抑素加用柴芩承氣湯治療急性重癥胰腺炎患者，完成既定治療療程后，患者血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶下降幅度明顯高于僅采用生長抑素治療的患者。奧曲肽能促進胰腺分泌素及其活性物質分泌，能減少臟器損傷，是治療胰腺炎經典藥物，結合柴芩承氣湯通腑瀉下、滌蕩胃腸積滯，促使腸內細菌和毒素排出體外，減少內毒素分泌的功效[17]，提升了生長抑素改善患者消化酶系統改善效果。同時在WBC、hs-CRP、內毒素、IL-6上也明顯下降，這和柴芩承氣湯能清除氧自由基，抑制炎性物質分泌，對線粒體損傷有保護作用有關[18]。有報道稱，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是臨床上常見的免疫指標，CD4+/CD8+比值能準確反映機體免疫功能[19]，本研究結果顯示，加用柴芩承氣湯后以上指標均得到顯著改善，這說明輔助中藥能提高免疫功能，這可能和改善胰腺缺血和微循環，胃腸蠕動功能增強，患者食欲增強，故抵抗力提高有關。且本研究中給藥為經胃管進入，血藥濃度高，無靜脈給藥首關效應，可和西藥產生協同作用。故在治愈率和治療有效率上顯著提高，另外在惡心嘔吐、腹痛腹瀉、頭暈等不良反應上無明顯升高，這說明安全性高。

總之，柴芩承氣湯以整體觀、辨證論治為基礎，有效干擾急性重癥胰腺炎病情演變，能顯著緩解胰腺炎癥狀，抑制胰腺分泌和消化，能抑制炎性反應，減少炎性反應“瀑布效應”，是治療急性重癥胰腺炎重要補充，其能改善預后，且安全性高，具有不可替代趨勢。

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（2018-11-30收稿 責任編輯：楊覺雄）

基金項目：四川省衛生廳科研課題立項（110544）作者簡介：馮勇（1980.07—），男，碩士，主治醫師，研究方向：中西醫結合消化內科，E-mail：ytfhkut@163.com通信作者：李彬（1965.05—），男，大學本科，主任中醫師，研究方向：中醫臨床治療，E-mail：1689025225@qq.com