e某院342例質量(安全)不良事件分析與改進措施探討

安婷婷 楊軍

[摘要]目的：分析質量（安全）不自事件發生的原因、事件類型。提出對策與改進方向。為醫院安全管理提供參考。方法：采用回顧性分析法。對142例質量（安全）不良事件從事件吸別、類型、原因等情況進行統計分析。結果：Ⅲ級事件（未造成后果事件）最多。為174例。占50.88%：Ⅳ級事件（隱患事件）154例。占45.03%;Ⅱ圾事件（不良后果事件）14例。占4.09%;無D級事件發生。不良事件占前三位的是醫療處置事件49例。占比14.33%;患銨全事件47例。占比13.74%;信息事件45例。占比13.16%。結論：提高醫療技術水平。提高安全意識。加強溝通。完獸系統。防范不良事件發生。

[關鍵詞]不良事件;原因分析：改進措施

[中圖分類號]R197.323 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）14-259-02

質量（安全）不良事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。但藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告，不屬于本文探討的質量（安全）不良事件報告內容之列。患者安全是醫療衛生系統最為關注的問題，如何提高服務質量，減少不良事件的發生己成為當前醫療衛生服務行業面臨的重要課題吐本文通過對某三甲醫院2017年度的質量（安全）不良事件的回顧性分析，研究不良事件發生的類別及原因，探討相應的改進措施，為醫院的安全管理提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源

2017年度某三甲醫院工作人員通過非懲罰性、保密性自愿通過系統呈報的不良事件342例。

1.2研究方法

采用回顧性研究的方法，對2017年1-12月某三甲醫院質量（安全）不良事件系統上報的不良事件進行回顧性分析。

1.3數據處理方式

采用EXCEL2007版對數據進行分析處理，采用頻數、百分比等方法描述數據資料。

2結果

2.1質量（安全）不良事件分級情況

事件分級標準按照中國醫院協會醫療安全不良事件的四個等級：I級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發現并修正錯誤，未形成事實。

根據等級劃分，Ⅲ級事件（未造成后果事件）最多，為174例，占50.88%;Ⅳ級事件（隱患事件）154例，占45.03%;Ⅱ級事件（不良后果事件）14例，占4.09%：無I級事件發生。

2.2質量（安全）不良事件分類情況

醫院按照不良事件所屬類別不同，劃分為17類。根據2017年度數據，占比最大的前三個類別為其他51例，占比14.91%;醫療處置事件49例，占比14.33%;患者安全事件47例，占比13.74%;其余為信息事件45例，占比13.16%：醫療設備/器材事件25例，占比7.31%;醫技檢查事件23例，占比6.73%;藥物相關事件22例，占比6.43%：導管操作事件22例，占比6.43%：手術相關事件12例，占比3.51%;物品運送事件9例，占比2.63%：醫療記錄事件8例，占比2.34%;費用事件8例，占比2.34%;公共意外事件6例，占比1.75%;重返事件5例，占比1.46%;基礎護理事件4例，占比1.17%;輸血相關事件3例，占比0.88%;麻醉相關事件3例，占比0.88%。上述其他事件其他多屬安全隱患事件或者不能歸類的偶發事件，本文不作具體分析。

2.3醫療處置事件統計

具體結果見表1.

2.4 患者安全事件統計

具體結果見表2.

3討論

結果顯示醫療處置、患者安全、信息事件占前三位，分析主要原因有：1）診療操作規范掌握不嚴，基本技能缺陷，表現為醫囑開具不規范、術前處置不規范、護理查對流程及醫囑執行不規范等;2）安全意識薄弱，安全文化觀念不強;3）溝通不足、宣教不到位，醫護溝通不足，醫患溝通不足、宣教不到位，常有跌倒、外出未告知等情況發生;4）院區環境設施陳舊，標識不清;5）信息系統不穩定、功能不全，易出現差錯。

基于以上原因，探討如下改進措施：

1）加強醫務人員培訓，提高醫療技術水平。醫療技術是醫療質量的內在核心，是醫療安全的保障。強化“三基”“三嚴”訓練，多形式開展業務培訓和技能比賽，提高各級醫護人員的業務水平。加強制度培訓，規范核心制度的落實執行。

2）加強安全意識教育，鞏固安全文化。完善不良事件上報體系，從便于事件處理跟蹤和自動從現有的信息系統提取患者信息，以提高上報的便捷性角度考慮，改進不良事件上報系統，增強處理機制，認真對待每1例事件及隱患，及時反饋，形成閉環管理。

3）加強醫護溝通、護技溝通、醫患溝通，減少不必要的不良事件發生。根據患者需求，進行病情分析，對患者及家屬進行有效的提醒與宣教，如卡片、上墻宣教、電話再次宣教等。

4）針對環境設施問題，設備、后勤部門加強巡查，深入一線，了解所需。各個地點標識指向清晰，高危地段加強標識宣教，高危時間段，增強人員配置。

5）信息系統己成為影響最大的因素，加強維護，契合醫院實際，進行研發與功能調整，方便一線員工使用。進行災害脆弱性分析，加強應急演練，形成可行性、穩定性最高的替代方案，把風險降到最低。