腹腔鏡用于腹股溝疝的應用研究

羅安慶 梁魯 姚碧輝

[摘要]腹股溝疝是一種外科常見病，我國60歲以上人群的發病率占3%-5%，每年有近500萬的新發病例，近100萬的病人需要手術治療。腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）于1982年首次報道。并在90年代初得到進一步的發展。常見的微創方法之一是經腹腹膜前（TAPP）技術。該技術將網狀假體放置在橫向筋膜背側的腹膜前空間中。另一種微創方法是完全腹膜外疝修補術（TEP）技術。它可以在不進入腹腔的情況下形成腹膜前間隙。并將網片置于與TAPP技術相同的空間。本文主要從疝的類型、術后并發癥來闡述腹腔鏡用于腹股溝疝的應用研究。

[關鍵詞]腹腔鏡 腹股溝疝 應用研究

[中圖分類號]R656.21 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）14-265-02

腹股溝疝是一種外科常見病，我國60歲以上者的發病率占33%-5%，每年有近500萬的新發病例，近100萬的病人需要手術治療。下面從疝的類型、術后并發癥來闡述腹腔鏡用于腹股溝疝的應用研究。

1疝的類型

1.1單側或者雙側易復性腹股溝疝

1.1單側或者雙側易復性腹股溝疝

臨床常見腹股溝疝為單側。Saleh等人在一項前瞻性隊列研究，將首次接受單側、擇期腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）的患者的并發癥與開放式腹股溝疝修補術（OIHR）進行比較。他們得出單側LIHR和OIHR在30天發病率和死亡率方面沒有顯著差異。另一項meta分析研究，吳等人對6個電子數據庫進行了系統檢索，選取比較經腹腹膜前疝修補術（TAPP）和開放性修復治療原發性單側腹股溝疝的隨機對照試驗（RCTs）。TAPP修復的感覺異常率顯著降低，住院時間更短，并更快的恢復正常活動。他們的研究結果表明，TAPP修復沒有較高的發病率或疝復發率，并且與開放修復是等效的，而且具有恢復更快和減少感覺異常的優點。從上述兩篇文獻可以得出，在單側腹股溝疝修補術中，LIHR和OIHR是等效的，總體的并發癥是相差不多的，但LIHR具有恢復更快等優點。

Sharma等人于2015年的前瞻性隨機試驗比較TAPP和7EP入路治療雙側腹股溝疝。他們得出兩者雖然方法不同，但住院時間、恢復工作時間結果非常相似。組Ⅱ（TEP）平均手術時間增加了，以及手術后疼痛評分相對較高。在組Ⅱ（TEP）中，一些并發癥如皮下氣腫的發生率顯著多于組I（TAPP）。除了在組I（TAPP）中需要更多的釘之外，消耗品的間接成本沒有變化。在另一項研究中，Jacob等人為10，887例因單側（71.7%），4289例因雙側（28.3%）腹股溝疝患者行TAPP手術。術后并發癥發生率在30天內有顯著差異，雙側為4.9%，單側腹股溝疝為3.9%。雙側腹股溝疝修補術后，0.9%的患者因術后并發癥需要再次手術，單側腹股溝疝術后1.9%的患者需要再次手術，因此證明雙側腹股溝疝患者行TAPP的風險顯著更高。多因素分析證實，雙側腹股溝疝由于并發癥而影響TAPP增加再手術率（P>0.0001）。

1.2嵌頓性或絞窄性腹股溝疝

腹股溝疝并發嵌頓系外科急癥。因嵌頓內容物及疝內容物血運情況不同，患者會伴發不同體征，手術中也有不同的處理方式。絞窄性腹股溝疝是嵌頓疝的嚴重階段，疝出的內容物因較長時間的疝環箍閉和嵌壓從而導致血運障礙而發生缺血壞死。當為空腔臟器時，缺血壞死的臟器發生破裂，致空腔臟器內容物外泄同時加上局部炎癥反應而發生感染。一旦發生感染對疝的進一步治療，尤其是合理的修補方式選擇極為棘手：是否一期修補，亦或留待二期手術常致不同手術醫師產生疑惑。

開放入路和腹腔鏡入路時的疝鏡檢查顯示了同時修復對側副神經膿腫（PPV）并避免異時腹股溝疝的優勢。李學元通過病例回顧性分析，探討腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）治療嵌頓性腹股溝疝的臨床價值。結論：TAPP治療嵌頓性腹股溝疝是安全、可行的，腹腔鏡手術在判斷疝內容物病理生理形態、降低切口感染率方面存在一定優勢。殷易鈺等人探討腹腔鏡手術治療小兒難復性腹股溝嵌頓疝的近、遠期療效。他們得出結論：腹腔鏡手術治療小兒難復性腹股溝嵌頓疝安全、有效，與傳統開放手術相比，具有復位快、創傷小、手術時間及住院時間短等優勢，具有一定的臨床應用價值。

1.3難復性腹股溝疝

難復性腹股溝疝指疝不能完全還納，但疝內容物未發生器質性病理學改變。TEP手術治療腹股溝難復性疝是安全可行的，可減少各種并發癥和術后不適的發生率，利用腔鏡下腹膜外復位及TEP治療腹股溝難復性疝是可行的，符合文獻報道，即較傳統開放式疝修補術具有優勢。

2術后主要并發癥

2.1復發

腹股溝疝復發的原因復雜，包括年齡、性別、腹股溝疝家族史、膠原代謝紊亂、腹內壓增高、吸煙、體重指數（BMI）、手術因素、材料因素等。而腹股溝區薄弱和腹橫筋膜缺損是疝發生的根本原因。與Lichtenstein技術相比，腹腔鏡手術復發風險較低，女性直接腹股溝疝，手術治療復發性腹股溝疝和吸煙是腹股溝疝手術后復發的危險因素。此外，急診手術、結締組織成分降解和陽性家族史對復發有影響，而術后康復和年齡對復發風險沒有影響。

2.2疼痛

腹股溝疝修補術后一常見反應就是疼痛。國內報道慢性疼痛的發生率為2%-5%。TAPP修復后出現明顯的急性疼痛，但TEP和TAPP的慢性腹股溝疼痛相似。慢性腹股溝疼痛與術前疼痛和術后早期疼痛有顯著相關性。因此他們認為TEP和TAPP技術在慢性腹股溝疼痛發生率、生活質量和恢復正常活動方面具有類似的長期療效。然而，TAPP術后早期疼痛發生率顯著較高，TEP與血腫的形成顯著相關。

2.3尿潴留

術后尿潴留（POUR）是手術后常見的并發癥，尤其是腹腔鏡腹股溝疝修補術后。POUR的定義是手術后不能自發小便，需要直接置管或放置Foley導管。Pate等人回顧2010年1月至2013年12月接受腹腔鏡疝修補的所有患者。腹腔鏡腹股溝疝術后POUR的發生率為8.2%（n=28）。通過ROC分析術后麻醉使用嗎啡量與POUR風險較高有關。在單變量分析中，年齡大于50歲也是發生POUR的危險因素。因此他們建議盡量減少術后麻醉藥物可能會減少腹腔鏡腹股溝疝修補術后發生POUR的風險。如果可能的話，外科醫生應考慮使用非甾體類抗炎藥，對乙酰氨基酚或局麻醉劑，以盡量減少術后麻醉藥的需求。

3結論

腹腔鏡腹股溝疝修補術較開放性疝修補術在各種腹股溝疝修補中各有利弊，我們應該跟據患者的情況和條件，酎情選擇。