5例感染性腹主動脈瘤患者圍手術期護理進展

劉俊蓮 于英 蓋其梅

摘要：感染性腹主動脈瘤是一種少見而危險的主動脈疾病，病死率高，且目前針對本病的外科治療效果均不理想，術后感染、內漏及再破裂的風險極高[1]。本文查閱了相關文獻，總結了5例腹主動脈瘤患者圍手術期護理方法，以期總結經驗教訓，更好的護理患者。

關鍵詞：感染性輔助動脈瘤;圍手術期;護理;自體腹膜移植

感染性腹主動脈瘤是一種罕見而且病情兇險的外科疾病，病死率很高，既有文獻多為個案或小宗病例報道，因而相關診治經驗交流比較少，相關護理經驗相對較少，我科近期收治感染性腹主動脈瘤患者5例，盡管手術及治療方式不盡相同，但為了總結經驗教訓，現將圍手術期護理綜述如下：

1 術前護理

1.1 觀察生命體征 密切注意生命體征，監測血壓每2h一次?？刂蒲獕簽橹刂兄兀^察疼痛，疼痛導致血壓高，情緒不穩定，心率的加快，均可增加瘤體破裂風險。術前血壓收縮壓盡可能控制在130mmHg以下，血壓控制程度還應參考意識、尿量，以免過低造成腎腦等臟器的損傷。除藥物控制外，還要注意限制病人活動，避免情緒激動，保持大便通暢。這些均有利于血壓的穩定，避免因血壓波動過大造成不良的后果。

1.2 警惕瘤體破裂 有長期不明原因的發熱、腹部腫塊、腰部疼痛、反復菌血癥等表現時應高度警惕感染性腹主動脈瘤的可能性，及時行彩超、CTA等相關檢查，以免耽誤最佳治療時機。由于動脈瘤的擴大是進行性的，隨著動脈瘤的增大動脈瘤有破裂出血的可能[2]。值得強調的是：病人出現突發腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此時應及時通知醫師，同時密切注意病人心率、血壓、意識情況，腹部及腰背部是否膨隆。絕對臥床休息，盡可能在床邊完成必要的檢查 。

1.3 控制感染 預防膿毒血癥、最大限度的控制感染，早期足量抗生素治療及術后嚴格靜脈聯合口服抗生素治療非常關鍵。尤其對于腔內治療術后患者，因未清除感染灶，并且移植物與感染灶直接接觸，抗生素治療成為控制感染的唯一手段并決定著手術的成敗[3-5]。患者體溫觀察需及時，遵醫囑及時做抗生素試敏，及時用藥，保證藥物療效及用藥量準確，遵醫囑抽血，查血常規、血培養等，嚴格掌握采血量，減少患者血量丟失，做好手術儲備。減少家屬探視，避免交叉感染，注意同病室人員流動你，嚴格限制感染者接觸患者。

1.4 術前準備 腹主動脈瘤一旦破裂，血壓會迅速下降，如果伴有感染，則主動脈壁破壞更加嚴重，破裂會更加迅速，因此應積極術前準備，限期手術【6】。患者出現瘤體破裂、消化道出血以及無法控制的全身性感染，都是急診手術指征【7】。術前完善各項相關檢查。CTA是一種診斷感染性腹主動脈瘤的有效檢查方法，結合患者的臨床表現在感染性腹主動脈瘤的診斷中有非常重要的作用，值得在臨床普遍推廣與應用【8】。指導患者預防術后并發癥的方法，戒煙以防術后肺部感染，囑咐患者術前禁食6 h，指導患者練習在床上排尿，鍛煉胸式呼吸、咳嗽和預防靜脈血栓形成，及早給予患者VTE防護指導，確保踝泵運動的依從性及準確性，及時做好健康宣教。

1.5 下肢循環的觀察 術前觀察下肢缺血征象，測脛后動脈及足背動脈搏動強度，以便術后觀察判斷肢體的血運情況，腹主動脈瘤經常伴有附壁血栓形成，會造成管腔狹窄，在手術前、手術中及手術后均會有血栓脫落而出現下肢缺血的癥狀，應仔細觀察下肢的血運，有無疼痛、色澤蒼白、皮膚溫度下降、感覺減退，運動障礙和末梢動脈搏動的消失等缺血癥狀出現【9-10】。

1.6 加強基礎護理 為了預防腹主動脈瘤進一步擴張或破裂，應囑咐患者絕對臥床休息，減少增大腹壓的因素，例如劇烈咳嗽、用力排便或劇烈活動等。同時對合并其他疾病患者應行相關飲食治療，準確記錄患者出入量，制定專用表格，準確及時記錄，給醫生提供準確信息。

1.7 菌群失調觀察 關于感染性腹主動脈瘤的治療，目前普遍認為一旦疑有感染性腹主動脈瘤應立即應用廣譜抗生素，直到培養出特定細菌再選擇敏感抗生素，藥物抗感染治療應貫穿于治療的整個過程[11]，尤其廣譜抗生素使用期間，注意觀察患者有無菌群失調表現，如觀察口腔黏膜情況，及時使用口腔含漱液及口含藥物，確保看服到口，觀察患者胃腸道癥狀及大便情況，定期遵醫囑留取大便標本，避免污染標本，并及時送檢。

1.8心理護理 該類患者病情重、病程較長，術前有2例反復住院，猶豫是否手術，患者及家屬均考慮手術難度大，風險極高，緊張、恐懼、焦慮在所難免，術后患者自理能力嚴重下降，照顧者能力及體質，患者也存在顧慮，護士應及時跟患者溝通，設身處地的為患者著想，用自己的細心、耐心、責任心、同情心開導患者，讓其感到護士的溫暖，治療的路上不再害怕。本病治療過程中經濟壓力更不容忽視，家屬及患者也存在人財兩空的顧慮，護士從事臨床護理過程中，應小心謹慎，避免激惹患者【9】，引起不必要的糾紛。

2術后護理

2.1 生命體征監測 手術后與ICU人員進行交接，包括：神志、肢體活動、肌力、輸液管路、皮膚、刀口敷料、引流管。術后予持續心電監護，吸氧，注意患者血壓、心率、血氧飽和度變化，遵醫囑控制血壓，本文中一例患者采取自體腹膜移植術，術后控制血壓120mmhg一下，患者的血壓需要控制是因為患者腹主動脈一期手術是用腹膜代替，腹膜較正常動脈纖維層，承受壓力能力較差，避免吻合口破裂出血。觀察每日尿量，出現少尿、無尿等癥狀，及時通知醫生。

2.2 感染控制 術后幾天體溫會有不同程度的升高，可給予溫水擦浴，必要時遵醫囑用藥。謹防肺部感染、口腔感染，注意觀察有無菌群失調，監測體溫，及時發現有無感染征象。遵醫囑合理應用抗生素、給予碳酸氫鈉漱口、制霉菌素舌下含化、并給與口腔護理一日2次。指導患者深呼吸，有效咳嗽，遵醫囑應用祛痰藥物，術后3天禁止拍背咳痰，以免影響吻合口的愈合。術后監測血糖，合理的血糖控制，利于傷口愈合，并減少感染發生的幾率。開腹患者腹部刀口給予腹帶包扎，避免劇烈活動及屈曲運動，觀察患者道口輔料有無滲血滲液，是否出現皮膚紅腫、膿性分泌物滲出等感染癥狀，如有異常及時通知醫生給予處理。對于感染性假性腹主動脈瘤腔內隔絕術后再發感染的抗感染治療需要綜合分析病情，評估疾病嚴重程度，給予經驗性抗感染治療，并積極做血培養盡早確定病原菌，根據病原菌和藥敏結果調整治療方案進行目標治療[12]。

2.3疼痛的觀察和護理 觀察患者疼痛情況，異常情況及時通知醫生，必要時應用鎮痛藥。腔內隔絕，會出現胸腹部的悶痛不適，這可能是導管刺激引起，開腹手術者，刀口可出現疼痛不適，該患者胸主動脈腔內隔絕+開腹手術，出現疼痛，通知醫生，使用鎮痛劑。

2.4 出入平衡 觀察引流液色、質、量，妥善固定，準確記錄出入量。向患者及家屬講明引流管的意義及保護方法，注意管道勿打折或脫出，注意引流袋不可高于刀口位置以免引流液倒流引起感染。維持水電解質酸堿平衡，注意每日補液量及輸液速度，遵醫囑及時查血，如發現水電解質，酸堿失衡，應及時糾正。

2.5 安全防護 臥床期間，患者應進行下肢鍛煉，具體動作有屈膝，踝關節背曲，按摩雙下肢大腿及小腿肌肉，并檢查落實到位，以防靜脈血栓的形成及肌肉萎縮，注意觀察四肢肢體皮溫、血運情況，應密切注意雙側足背動脈的搏動情況，了解血管通暢情況，觀察下肢有無腫脹、麻木或疼痛、皮色、皮溫變化。如果出現下肢皮溫下降、皮色蒼白、麻木或疼痛、動脈搏動減弱或消失，應高度警惕是否有血栓形成，應及時報告醫生進行相應的檢查[7]。和處理。協助患者翻身，避免壓瘡。下地活動注意攙扶到位，預防跌倒。

2.6 術后營養 術后觀察胃腸道功能恢復情況，定期聽腸鳴音。術后暫禁飲食，禁飲食期間給予腸外營養支持，并定時監測血糖，該組中2例患有糖尿病，應注意血糖的變化，等肛門排氣拔除胃管腸胃蠕動恢復后再進食。避免干燥、粗糙、油膩等刺激性食物。進食應循序漸進，逐漸進食流質、半流質、軟食。

2.7 心理護理 包括患者及家屬的心理護理，生活習慣的改變，患者術后有破裂的風險，患者家屬長時間自的陪護，加上住院費用問題，均可引起患者及家屬產生心理壓力，護士在與患者及家屬溝通時應注意講話語氣，知識宣教掌握分寸，減少病人的擔憂及焦慮。

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