一例H7N9行ECMO治療患者壓力性損傷的護理

高楠 宋盼盼 林芳 楊晶

關鍵詞：壓瘡;護理;治療

壓力性損傷（pressure injury）系指皮膚或皮下軟組織局部損傷，通常位于骨突處或/?與醫源性設備有關。此損傷病灶可能是完整的皮膚或開放性傷口，也可能伴隨有疼痛感。損傷的發生來自于強烈和/或長期的壓力、或壓力合并剪力。軟組織對于壓力及剪力的耐受力也可能受到微氣候（microclimate）、營養、組織灌流、合并癥及軟組織的狀況影響（NPUAP，2016b）。發病率約為3%一14%[1]。多見于機體衰弱、癱瘓及長期臥床患者，同時也是臨床最常見的并發癥之一，是護理研究需要攻克的“頑癥”[2]。它不僅給病人帶來痛苦，嚴重者由于感染等因素致病情加重而遷延難愈[3]。ECMO（體外膜肺氧合）技術是一種持續體外生命支持療法，可為危重患者提供一定的氧供和穩定的循環血量。然而在應用這項技術的過程中需要對病人進行全身肝素化治療，部分凝血時間（ACT）維持在150-200S，有管路穿刺的肢體制動，給我們對壓力性損傷的護理增加了難度系數。我們將 1例H7N9行ECMO治療患者壓力性損傷患者的護理取得了良好的效果。下面將治療過程報告如下。

1資料與方法

1.1病例介紹

患者，男，18歲，于2017年6月14日因“發熱1周，呼吸困難1天”就診于我院，診斷：“甲型流感病毒肺炎（H7N9）”。入院后病情危重，經專家會診后行ECMO治療。由于患者持續高熱，血流動力學不穩定，長時間臥床，身體消瘦BMI值為15.9營養不良，WBC：19.37X10.9/l，中性粒細胞：15.6X10.9/l，ACT：160-180S，APTT：55-65S，全身肝素抗凝，于6月28日骶尾形成12*17cm大小不可分期褥瘡。創面基底80%黑痂，有波動感，肉眼可見創面大量黃色滲液，判定有痂下結膿，無黑痂處均為腐爛組織，有異味，周圍組織水腫發紅明顯，護理診斷為Ⅳ期壓瘡合并感染。

2護理

2.1全身護理

2.1.1基礎護理

壓力是造成壓力性損傷的根源，加強基礎護理有效的減少壓力性損傷的發生，從而促進壓力性損傷創面的愈合。增加受力面積減輕局部組織分擔的壓力，從而降低受壓部位的壓力。

2.1.2營養護理

良好的營養狀況是預防壓力性損傷的必要條件，也是創面愈合的重要條件之一?；颊呷朐簳r機體消瘦，貧血，低蛋白血癥，高熱使得胃腸蠕動速度減慢。故此在患者痊愈過程中條件容許的情況下應鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，同時可通過靜脈遵醫囑給予高營養治療，更好有效的為機體提供養分和能量，提高機體免疫力和組織修復能力，促進創面愈合。

2.1.3控制全身感染

密切監測患者各項生命指標及感染指標，積極配合醫生制定的治療方案，精準給予抗感染藥物治療，嚴格遵循無菌操作原則，保持患者六潔，每日用洗必泰擦浴全身降低院內感染和多重耐藥菌的風險[4]。

2.1.4維持氧合

密切監測患者氧合指標，給予足夠的氧氣濃度和流量，定時及按需協助患者排除痰液，保持氣道通暢，降低氣道阻力。定時測量氣囊壓力，及時傾倒呼吸機管路內的冷凝水，降低呼吸機相關性肺炎的發生率。

2.2局部護理

2.2.1清創護理

由于患者全身肝素化治療，機體抵抗力及組織修復力低下，外科清創會提高出血感染的發生率，因此首選藥物清創。先用0.5%碘伏消毒創面，再用0.9%生理鹽水清洗附著黑色結痂創面，待干后將清創膠涂于結痂處，再用泡沫敷料加以保護，待黑痂軟化后將其和剩余壞死組織、分泌物采用外科清創法逐層剝離清創去除，逐層剝離緩慢勻速進行降低出血感染風險。

2.2.2換藥護理

換藥應嚴格遵守無菌操作原則，用0.9%生理鹽水沖洗清創完成的創面，待干后將珍石燒傷膏與多粘菌素B按1：1比例混合均勻后涂于創面上，在加凡士林紗布外固定，以保證新生的肉芽組織從內向外生長，最后用泡沫敷料進行覆蓋創面，包扎固定。根據創面滲出情況每3-7天換藥一次。珍石燒傷膏是具有解毒去腐生肌，活血化瘀，促進血液循環，并使壓瘡周圍組織向健康組織轉化作用[1]的一種膏狀制劑。多粘菌素B軟膏具有良好的抗菌作用及麻醉鎮痛作用。

2.2.3減壓護理

從住院開始應用氣墊床，設定符合患者情況的氣墊壓力，使患者更加舒適，更有利于壓力性損傷的恢復。根據患者皮膚狀況，每一小時翻身一次，翻身時骶尾部放置海綿氣圈，以利于避免傷口處外涂藥物受擠壓后外漏。

2.3 健康宣教 向患者及家屬講解有關壓力性損傷的知識及怎樣預防此類損傷的產生，得到家屬及患者的理解和支持。

2.4心理護理

發生壓力性損傷的患者多數都是行動不便或長期臥床，應給患者多講解此類損傷成功愈合的案例，取得患者的信任，增強戰勝疾病的信心，給予生活護理。

2.5 清潔環境

每天做好物表消毒，病情危重易感者給予安排單間病房，避免交叉感染。

3結果

患者褥瘡部位20天黑痂完全剝離，5天后新鮮肉芽組織生成，15天肉芽爬行速度加快，5天后給予新生肉芽加以修剪，24天后創面完全愈合，皮膚表面光滑，色澤粉潤。

4 討論

壓力性損傷是全身和局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程[5]。珍石燒傷膏的作用機制是解毒去腐生肌，活血化瘀，促進血液循環，并使壓瘡周圍組織向健康組織轉化，而多粘菌素B軟膏作用機制是：具有殺菌，促進傷口愈合，減輕疼痛感等功效。二者聯合應用有效隔絕空氣及細菌的進入，珍石燒傷膏油性強，易于創面組織表面結合而形成一層保護屏障，而多粘菌素B軟膏有效地抑制了細菌的滋生，有利于肉芽組織生長和創面的愈合[6]。二者聯合應用的同時，加強患者的基礎護理及心理護理和飲食指導具有重要的意義。ECMO患者抗凝治療期間由于出凝血及感染風險的增加，我們采取藥物清創治療的方法有效避免了創面出血的問題，從而降低感染及失血風險。二者聯合應用溫和不再次創傷減輕了患者的痛苦。

參考文獻：

[1]王淑軍，等.濕潤燒傷膏治療Ⅱ期褥瘡臨床療效觀察 [J].中國燒傷創瘍雜志，2004，16（4）：288.

[2]何詠群，杜愛華，邱淑麗.褥瘡護理研究進展[77.當代護士，2004（5）：12一14

[3]谷忠建，馮惠群，梁宏燕.達克寧粉治療褥瘡的臨床療效觀察[1].現代護理，2006，12（10）：908.

[4]Climo，M.W.D.S.yokoe，D.K.Warren et al.Effect of daily CHG bathing on hospital-accguired infection[J].N Engl J Med，2013，368（6）：533—542.

[5]吳玉珍，李鳳廷，李萍.壓瘡的預防及護理[J].承德醫學院學報，2006;23（1）：43～44

[6]朱佳穎. 珍石燒傷膏加抗菌醫用敷料治療壓瘡患者的護理[J]. 中國醫學指南，2012，114（1）：258-258