意外傷害的保險賠付現況及防控思考

楊詩雨　張曉娜　張霄艷　李文敏

摘 要：加強對意外傷害的預防以及控制工作是維護我國公民人身安全的重要舉措，與每年傷害導致死亡的人數相比，顯然我國對意外傷害的防控工作做的并不到位，對傷害的防控工作遠不及傳染性疾病和慢性非傳染性疾病的防控工作。基于我國目前意外傷害防控工作的現狀問題，從國家、政府、公眾、科研人員以及商業保險五個層面探討加強我國意外傷害防控工作的具體措施并提出未來展望。

關鍵詞：意外傷害;防控;現狀;展望

近年來，隨著我國經濟的快速發展推動著健康保護措施的不斷完善，加上科技對環境的改變以及生活質量的提高，意外傷害引起的死亡問題，越來越引起人們的關注。在中國，每年約有2億人次發生各類傷害，因傷害死亡人數高達70多萬人，占我國死亡總人數的9%[1]。每年因傷害產生的醫療費用達650億元，因傷害停工、休工造成的經濟損失達60多億元[2]。意外傷害不僅給傷者造成軀體和精神上的痛苦與障礙，甚至會給傷者的家庭帶來沉重的經濟負擔。因此加強對意外傷害的預防以及控制工作是當前的首要任務，本文對中國意外傷害防控的現狀進行比較分析的基礎上，指出目前我國意外傷害防控工作存在的問題，并借鑒國內外相關的文獻研究，為我國意外傷害防控工作提出寶貴意見。

一、意外傷害的背景

隨著我國經濟的快速發展，極大地促進了我國醫療設施及醫療技術水平的進步。在全球范圍內慢性病及相關傳染病的發生率與死亡率呈現明顯下降的同時，意外傷害仍呈現出一個高發的趨勢。無論是發達國家還是發展中國家，意外傷害已成為造成居民死亡的首要原因之一，同時也是導致1-14歲兒童死亡的第一原因。目前，意外傷害已經是一種常見性的疾病問題，在全球范圍內被確認為一大重要的公共衛生問題。

（一）意外傷害的有關概念

意外傷害是指凡是因為能力（包括各種物理、化學及生物方面因素的影響等）傳遞或干擾超過人體的耐受性造成的損傷，或窒息導致的缺氧，影響正常的活動，需要醫治或康復。這種損傷包括軀體方面和精神方面的傷害;可能導致軀體暫時失去能力，或造成永久性殘疾或障礙，嚴重者可導致傷者死亡[3]。

按照國際疾病分類標準第10版（ICD-9E編碼）[4]，意外傷害可以分為以下14種類別：墜落，交通傷害、碰撞傷害、切割傷害、燒傷燙傷、異物咔噎進開放部位受到的傷害、咬傷、碰擊傷、擠壓傷、砸傷、爆炸傷、中毒、觸電、環境或自然因素造成的傷害。意外傷害的特點在于外來的、突發的、非本意的，導致的死亡率較高，后遺癥較多，造成的損失巨大。

（二）我國意外傷害的特征

根據《中國傷害預防報告》顯示，中國每年約有2億人次發生各類傷害，因傷害死亡的人數達到70萬-75萬（平均每天2000人次），每年因傷害而需要就醫的人數約為6200萬，占全年患病就診人數的4%。有關數據顯示，我國傷害死亡率自20世紀50年代以來在死因構成中居第九位，到了70年代上升至第七位，如今我國傷害的死亡率更是飆升至第四位，其中因車禍成為導致我國男性和城市居民的意外傷害死亡的首位原因。同時意外傷害死亡也是兒童死亡的首位死因[5]，我國每年約有近7萬兒童死于溺水、交通事故等意外傷害，意外死亡占兒童死亡率的26.1%。

由于全國疾病監測系統所具有的代表性，根據《全國疾病監測系統死因監測數據集》[6]，我國傷害呈現出以下幾個特點：第一，中國人因自殺而導致的死亡率穩居世界第一，大約每年世界人口的42%的自殺死亡發生在中國人中;第二，中國女性的自殺率遠遠高于男性，這種現象主要表現在農村;第三，由于車禍導致意外死亡的頻率一直呈現上升的趨勢，目前交通事故死亡是中國人特別是中國男性意外死亡的第一位死因（中國男性的意外傷害風險明顯高于女性，男性的總體意外傷害風險約為女性的1.3倍，尤其是中青年（20歲-59歲），男性意外傷害風險更是女性的2.38倍[7];第四，淹死是導致我國人群意外死亡的第三位死因，并且他殺的死亡率近年來逐漸呈現快速上升的趨勢。近年來由于全球化對我國經濟以及社會等多方面的影響，我國的傷害模式逐漸朝向世界趨同的方向發展。

我國意外傷害的發生率受當地社會發展水平以及傷害統計標準不一致等因素的影響，在不同的地區也存在差異，如根據相關研究，2014—2015年山東省煙臺等三市農村居民意外傷害發生率為8.57%，高于山東省部分地區11902名農村居民意外傷害發生率（7.36%）;浙江省農村的意外傷害發生率為15.30%，而天津城鄉居民意外傷害率僅為1.97%[8-11]。

（三）意外傷害的預防與控制

意外傷害分為傷害前、傷害發生和結局三個階段。因此，意外傷害的預防措施大致上也分為三個方面：預防傷害的發生（一級預防），院前急救和醫院就診治療（二級預防），社區康復（三級預防）。對意外傷害的預防和控制工作是一項新的目標，更是一個新挑戰，需要社會各級力量的共同參與，綜合運用科學的方法，基于我國國情發展的基礎之上不斷探索意外傷害防控方案及規劃。

目前隨著意外傷害的重要性越來突出，我國對意外傷害的預防與控制工作上正在逐步的推進。我國對意外傷害及其防控工作的研究起步較晚，大部分圍繞意外傷害的發生率、死亡率以及發生原因結果等進行一般性描述，對其發生的心理、家庭及社會因素，是否可以預防因素等還未開展深入、全面的研究。國際上，在社區開展意外傷害預防與控制是最理想的模式，全球已經有53個社區被WHO認定為安全社區（Safe Communities）示范點。

二、意外傷害防控的現狀分析

對意外傷害的預防和控制工作是一項繁雜的系統化工程，需要多方面的組織機構相互配合完成。目前我國許多的組織機構以及學者已建議將傷害的防控工作納入國家的衛生政策及疾病預防控制工作中;2016年10月國務院發布的《“健康中國”2030規劃綱要》中也明確提出“建立傷害綜合檢測體系，開發重點傷害干預技術指南和標準”[12]，一系列措施都表明國家正努力將傷害的防控工作當做一個重要的公共衛生問題來對待。但是近年來受多方面因素的影響，我國針對意外傷害的防控工作仍停留在表面，缺乏深入的發展，以下分別從五個層面展開分析：

（一）公眾層面

在社會大眾的認識中，人們潛移默化的將意外來形容一些類似車禍、溺水以及食物中毒等非故意性傷害。“意外”一詞包含著公眾認為的傷害事件是不可預料到的，具有偶然性，很明顯社會公眾對意外傷害的認識存在誤解，從主觀性的角度就認為意外傷害事件無法預防，人們對其無能為力。譚愛春等人對公共衛生從業人員的調查結果顯示[13]，超過20%的被調查者認為“自然災害、他殺、窒息等原因造成的傷害是不可預防的”或“不知是否可以預防”。劉佩霞等對中小學生及家長對意外傷害的認知程度和行為的調查中[14]，有1/3的家長認為意外傷害是不能預知的，因此是無法預防的。

（二）我國相關學者及科研人員層面

我國有關意外傷害防控研究開始于20世紀90年代，近年來隨著著越來越多的學者和部分社會組織的關注，意外傷害防控的研究日益增加。通過節選2010-2017年來，中國知網上有關“傷害預防”主題的相關研究來分析目前我國相關學者對意外傷害防控的研究現狀。（見圖1）

根據中國知網檢索結果，2010—2017年有關傷害預防研究文獻共1157篇，數量較少，且呈現出隨著時間的推移，對傷害預防的研究趨勢逐漸減弱的趨勢。有關傷害的文獻研究是從事傷害防控工作者科研活動與成果的主要表現形式，不僅反映了他們對傷害防控工作認識的程度與特征，同時也對公眾以及政府工作的開展具有一定的借鑒性意義。在這1157篇文獻中，僅有641篇文獻研究具有基金項目，占總文獻量的55.4%，一定程度上反映了我國政府對傷害防控科研的支持力度不夠，國家仍然沒有將傷害防控工作作為重要的研究問題進行處理。大部分的研究僅僅是對某一所學校、某一城市或者是某一小范圍的人群進行開展，研究的內容較為單一;且研究設計不夠嚴謹，調查問卷或表格未經專家咨詢不具備可信度和效用價值;對大范圍的調查內容較為繁雜，缺乏質量控制措施等。

（三）國家層面

關于意外傷害，目前我國的基本醫療保險對有第三方責任的意外傷害是不賠付的，主要是靠商業保險來賠付，大部分的公眾針對意外傷害都會去選擇狗外意外傷害險，這也是造成我當前老人自己摔倒要賴扶起人的扭曲社會問題。結合2012—2016年我國保險行業對意外傷害險保費的收入情況，發現無論是財產保險公司還是人壽保險公司關于意外傷害險的收入越來越多，購買的群眾也越來越多，這說明隨時間的推移意外傷害的發生頻率正在逐步上升，并且意外傷害的增速也在逐年的遞增。（見圖2）

（四）政府層面

1. 傷害防控工作的組織機構

防控工作的機構是開展傷害防控工作的重要載體，對防控工作的開展具有至關重要的作用。2003年上海市疾病控制預防中心成立傷害防治科;2004年中國疾病控制中心以及廣西壯族自治區也逐漸開始設置專人負責傷害控制工作;2005年中華預防醫學會傷害預防控制分會在北京成立;汕頭大學、華中科技大學統計醫學院和浙江大學等成立的傷害防控研究中心，全國各地舉辦不同類型的傷害培訓班。

但截止目前，我國政府并未設置傷害防控的獨立組織機構，也未明確牽頭執行傷害防控的機構以及各部門的職責，導致我國的防控工作無法系統的組織開展，防控職責無法落實，部門之間缺乏相互溝通的渠道，辦事效率低下。根據有關數據顯示，全國僅有上海疾病控制預防中心和廣西壯族自治區疾病控制預防中心設置了傷害防治科，其余省市疾病控制預防中心均未設置傷害防治科[15]。

2. 傷害防控工作的專業隊伍及經費

有關研究對我國38個省（市、自治區）的疾病預防控制中心開展了調查[13]，結果顯示僅有126名人員參與了當地的傷害防控工作（專職人員與兼職人員的比例分別為37.30%和62.70%），大部分省市僅指派一人負責開展傷害防控工作或同時兼顧其他疾病控制工作，不足30%的疾控中心配備專業的傷害防控人員，無法滿足防控工作開展的需求，缺乏充足的專業隊伍。防控工作的經費總投入也不足，2005年～2008年總投入在50萬元以上的省市僅僅占全國的28%，且我國超過77%的西部地區每年投入防控工作的經費都在2萬元以下，導致傷害防控工作根本無法得到持續性的開展。

（五）商業保險層面

根據我國統計局有關意外傷害保險的保費及賠付的數據顯示，我國意外傷害險保費無論是在財產保險還是人壽保險中，所占比例都較小，分別為2.7%和2.3%。且意外傷害險的賠付額度并不高，僅僅只占投保費用的20%～30%左右，基本無法起到投保人自身對意外傷害的防控作用。（見表1）

三、我國意外傷害防控工作面臨的問題

近年來，我國有關意外傷害防控工作進展緩慢，并未取得卓越的成效。從國際的角度看，我國對傷害防控的能力尚未跟上我國社會經濟的發展水平，與我國的綜合實力以及國際地位不相符合;從國內的角度看，我國傷害防控工作明顯落后于相關疾病的防控。

（一）公眾對意外傷害的錯誤認識

某些意外傷害的發生本身確實具有一些偶然性，但大多數的意外傷害是可以預防和控制的。將意外傷害的發生控制在一定的范圍內，不僅有效的節約了公共衛生資源，也極大的推動國家的經濟和社會效益。將傷害的發生歸咎于命運的觀點普遍存在我國公眾的意識范圍內，導致對意外傷害的防控缺乏主觀能動性，極大的阻礙了傷害防控工作的開展。

（二）關于意外傷害防控的科研力度不夠

科學的研究對引領我國的科技進步和社會經濟發展起到了重要作用，開展關于意外傷害防控的研究是維護我國人民的生命健康和財產安全的重要保證，對我國的社會的穩定以及經濟的發展更是具有巨大的推動作用。我國對意外傷害防控的研究處于初始階段，現有的研究主要針對個別地區、個別對象或僅涉及單一的傷害類型，其研究結果缺乏足夠的代表性，質量不高，難以對公眾以及政府工作的開展產生積極地導向作用。

（三）缺乏完整的傷害防控的工作體系

對意外傷害的預防和控制是一項系統化的社會工作，需要多部門的機構相互協作共同完成。目前國家并未設置一個帶頭執行防控工作的相關組織機構，各部門的工作職責都不明確，多部門相互協作的機制無法形成，缺乏完整的防控工作體系，導致各部門的防控職責無法落實，大部分機構的防控職責僅僅只是收集意外傷害的信息或進行日常的傷害調查，缺乏專職人員負責防控工作。同時專業人才隊伍的建設無法滿足防控工作的需要，甚至防控工作的經費也極為不足，對防控工作的開展產生了極大的阻力。

（四）我國關于意外傷害的保障力度不夠

目前我國基本醫療保險并沒有將對有第三方責任的意外傷害險納入其中，關于意外傷害的防控還是在依靠商業保險來進行。但由于商業保險過于追求利潤的天性導致了對意外傷害保障力度不足的問題，說明僅僅依靠商業保險無法完整的實現對意外傷害的防控。且近年來，意外傷害發生的頻率越來越多，更需要國家從相關政策、法規角度來加強對意外傷害的保障力度。

四、對未來我國意外傷害防控工作的建議及展望

意外傷害不僅是威脅公眾生命質量和安全的危險因素，更是對社會乃是國家發展產生了一定的影響作用。針對當前我國的意外傷害防控工作存在的問題，提出改進的建議及對未來工作的展望。

（一）加強公眾傷害防控教育，提升傷害防控的社會意識

意外傷害的預防控制與社會公眾的行為、認知密切相關，因此對傷害防控知識的普及是必不可少的內容。政府應加大有關傷害防控的宣講力度，以教育講座、知識宣講會或漫畫圖片等公眾喜聞樂見的形式在社會中傳播正確的傷害防控技能，提高公眾對意外傷害的警覺性以及對意外傷害防控的社會意識及能力，將個人的危險性行為降至最低，引導公眾形成安全健康的生活習慣。

（二）開展多元化意外傷害防控的科研，創立專職傷害防控研究中心

傷害是可以被認識并且被預防和控制的一個公共衛生問題，對傷害采用科學的公共衛生分析方法及措施，那么其所造成的損失將會大大減小，反而可能會帶來一定的效益。因此開展意外傷害防控的科學研究是勢在必行的一項任務。從科研人員或學者角度，應積極圍繞有關意外傷害的主題展開系統的研究，將科研成果應用與解決我國目前有關意外傷害防控的社會問題;從政府的角度的來看，政府應加大對傷害防控科研的支持力度，將傷害防控工作作為重要的研究問題進行處理，從政策上和資金上給與一定的幫助，提高傷害防控的科研的質量。如美國在各大高校設立傷害預防與控制研究中心，提供必要且持續的經費投入[16]，在這種模式下，美國的傷害預防與控制研究工作順利的進行并取得了一系列成果，傷害的發生率與死亡率向明顯下降的趨勢發展。

（三）建立對意外傷害的監測系統，及時準確的了解傷害信息

通過建立意外傷害的網絡檢測系統，實現對意外傷害信息的收集、核對分析并利用，分析意外傷害發生的分布范圍以及影響因素，方便社會各大機構對意外傷害的了解及重視程度，為一些科研機構或相關意外傷害研究中心提供科學的研究資料，以便為政府制定科學的傷害防控政策提供依據。

（四）完善我國傷害防控工作體系，建立部門協作機制

傷害防控工作是一項系統的社會化工程，政府需完善我國傷害防控工作體系，明確自身在意外傷害防控工作中的主導地位，制定并頒布防控工作開展的總體方案、策略及規劃，對各部門在防控工作體系中的職責進行科學劃分并設置權責統一的組織機構，建立部門協作機制，將傷害防控工作做到效率最大化。同時也需要社會群眾的積極參與，切實做好社會公共場所等地的安全設施建設與管理。

（五）培養專業的意外傷害防控人才隊伍，加強能力建設

在高校或專業的醫學院校開設傷害防控類型的專業并設置相應課程，助力于培養專業型意外傷害防控人才，并對現有的傷害防控人員定期開展培訓及時檢測，不斷完善他們的能力建設。在有關政府機構里，積極組建專業的傷害防控隊伍，專職于各級政府的傷害防控工作，提高辦事的效率及質量。

（六）建立健全的意外傷害防控網絡，對不同傷害采取不同對待

負責意外傷害防控工作的各部門及其工作人員也應積極轉變自身觀念，將意外傷害當做一個重要的公共衛生問題來對待。各級政府、主管部門及專職人員應在自己的轄區范圍內，建立起意外傷害的檢測系統和數據庫，并與其他的社區或政府機構進行信息互通共享，形成意外傷害防控網。同時政府應基于不同類型傷害制定對應的防控措施及規劃，有效的減少甚至防止意外傷害的發生。

（七）積極推動安全社區的建設，鼓勵個體全方位的參與防控工作

安全社區包括政府、公共組織以及個體等共同參與的工作網絡地方社區，是針對所有人、環境和條件的安全預防項目，其核心是強調任何類型的安全與傷害的防控[17]。積極推動安全社區的建設，以社區為單位來開展進行傷害預防控制工作。鼓勵社區內的所有個體都參與到傷害防控工作中來，每個人都可以為其出一份力，極大的提高防控工作的效率。

（八）制定相關的政策法規，制定國家對意外傷害的防控規劃

法律制度是意外傷害防控的內在保障。根據傷害防控工作的科研成果及試行效果，制定意外傷害防控的法律及規章制度，并以此為依據嚴格執行。結合我國的《健康中國2030行動綱要》，科學制定我國對意外傷害的預防控制回話，逐步健全意外傷害的監測系統及防控網絡，根據實際情況定期發布我國對意外傷害的防控報告，并結合規劃目標對執行情況進行評估監測，對不足的地方及時反饋并完善相關政策。

（九）逐步將意外傷害納入醫保范疇

我國現行的基本醫療保險制度主要是對參保人因病就醫發生的一系列就醫費用給予補償，而對因第三人造成的意外傷害是不予賠付的。但隨著近幾年意外傷害事故的多頻率發生，僅僅依靠商業保險的保障力度是遠遠不夠的，更需要國家出臺相應的規章制度，將意外傷害納入到基本醫療保險的范疇中去。社會醫療保險是保障人民基本醫療需求的基礎，在商業保險保障力度不夠的情況下，依靠社會醫療保險發揮最低限度化解意外風險的作用是必要的舉措。

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