生育保險與職工醫保合并實施的難點與對策

徐原鳳

【摘要】：年來，關于生育保險并入職工基本醫療保險的政策已經由理論層面逐漸落實到實踐層面，這個政策的實施有很多的優點，例如：化解了選擇性參保難題，讓生育保險制度的覆蓋面更加寬廣，讓企業社會保險繳費負擔降低，讓女性可以公平就業，讓生育保險與醫保的費用不重復等。在政策不斷推進過程中，在實踐中要完善相關的法律措施，規范實施過程的管理模式，立足國內探索實踐的道路，借鑒成功的兩險協同管理的各種國際經驗。本文將淺析生育保險與職工醫保合并實施的難點與對策。

【關鍵詞】：生育保險;職工醫保;和并實施;難點;對策;

引言

生育保險并入職工基本醫療保險的政策提高了社會經辦資源的利用效率，還能降低管理經辦的成本。但是這種政策管理也存在四個大難題：第一、在法律制度設計上存在著障礙;第二、繳費比例和責任機制難以確立;第三、實際協同管理易陷入困境;最后就是統籌基金支出風險上升。所以在政策推進的過程中，應該要加強實施管理的頂層設計，要規定一個合適的統一繳費比例，這樣才能順利推進政策落實。

一、兩險合并政策實施過程中的難點解析

（一）在社會保險法律制度設計上存在障礙

從立法的角度上來看，我國社會保險這主要依據是2010年頒布的《社會保險法》，在這部法律中嚴格規定了生育保險和基本醫療保險的繳費和支付的問題，但是對生育保險與基本醫療保險合并實施的法律并不規范，兩險合并政策想要得到實施的關鍵就在于相關法律制度是否完善，法律制度對于合并政策的設計方案具有導向性作用，也是社會保險制度能夠順利變革的推動力。但是我國對于兩大險種合并管理的具體內容卻沒有出臺相應的法律進行規定管理，這樣就會在之后的管理中遇到很多的問題，會讓合并后管理的相關辦事機構責權不分、也會使管理的難度大大增加。最重要的一點是，上層建筑的不完善在很大程度上會導致中央對各地區合并后的兩險管理協調力度不夠，這樣會讓監督的效果不明顯，在最后的完成效果中政策目標與實際效果也會是大相徑庭。

二、繳費標準和責任機制確立的挑戰

兩險協同管理的繳費標準和責任機制和以往的不同，必須要協調處理好個人、企業和國家之間的關系。我國職工基本醫療保險實行單位和個人在繳費的時候是企業承擔6%，個人承擔2%，企業還要承擔生育保險的繳費，這樣算來，個人就只需要繳費工資的0.5%左右，企業和個人方面在繳費原則和繳費比例上都有很大的差別。職工基本醫療保險繳費的費用受到報銷支付比例和增幅比例的限制，而生育保險的繳費采用限額支付的方式相對自由?？墒菍呻U合并之后，想要統一繳費標準和責任機制就會面臨各方面利益的挑戰，生育保險已經繳費的單位面臨資金轉移和待遇依附主體變更的問題，而醫療保險面臨生育保險支付的壓力，這兩種保險在繳費的時候比例應該怎么權衡，是這個政策實施面臨的重大問題。

三、在實際協同管理過程中面臨的困境

要想讓兩者協同管理在實踐過程中互相依存，需要解決各種各樣的難題，因為這兩種保險在運行規則、統籌層次和保障標準等方面都存在差異。第一、部分地區的企業不能轉移或銜接生育保險，要享受生育待遇必須要參保一年，在合并過程中信息對接可能會產生摩擦，不能夠完全實現資源共享。第二、當前我國的生育保險屬于社會保險經辦機構管理，職工基本醫療保險屬于醫療保險經辦管理機構管理，這兩個機構在管理協調、資源配置上實現統一管理都面臨著很大的問題。第三、兩險所依據的總體政策方針不同，都有獨立的運作模式和規則秩序，在統籌管理上也有不同之處，如何根據需求合理調整人員，實現各地區之間的公平運行需要在不斷的探索中找到合適的度。

四、落實兩險合并政策的建議

（一）加強頂層設計、完善配套法律措施

兩險合并之后，適當的調整修改《社會保險法》中關于生育保險和醫療保險的有關內容，這樣才能保證相關的運行規則和配套措施能夠得到適應性發展，可以使生育保險并入基本醫療保險之后有法可依、有章可循，提供一個良好的制度環境，要文明規定機構設置、繳費標準、待遇支付、管理經辦等，充分協調中央和地方的關系，設置一個專門的管理經辦機構，調整現在的醫療機構，加強聯系在運行過程中的監管力度，充分保障社會參保人的利益。

（二）確定適當繳費比例、建立統一籌資模式

建立合理的保險精算模式、全面測算和分析統籌資金的收支情況，這樣才能分擔生育醫療保險繳費時面臨的支付壓力，為了保證社會保險制度的可持續發展要有一個適當的繳費比例，合并之后也可以提倡多方繳費機制，提高國家的管理責任，處理好政府和企業之間的關系，在制定費率的時候要因地制宜，根據不同地區設定適宜的分擔比例，讓地方政府發揮積極作用。

（三）規范管理模式提高經辦服務水平

兩險合并之后可以將生育保險從社會保險機構逐漸調整到基本醫療保險機構中進行管理，把以前的統管模式變為分管模式，按照國家法律和地區法律嚴格規范兩險協同管理機制，提高信息銜接能力。為了防止繳費代付的情況，可以在社?？ㄖ刑砑訁⒈Ｈ松ｋU信息，這樣能夠充分保障女性職工的合法權益不受到侵害，提高經辦服務的優質水平。在實踐管理過程中，既要遵守總體的制度設計，又要考慮到地區差異，應該要因地制宜的采取具體的實踐方案。

（四）改革待遇支付模式，確保待遇水平

根據生育保險的特殊性、合理的保留生育險的特色服務項目，在生育險并入到職工基本醫療保險之后，要提高生育待遇標準和服務水平，生育保險付費的方式以病單付費為主，按項目付費為輔的并存付費模式，降低醫療保險支付的壓力，采用統一刷卡支付方式，讓醫保經辦機構直接核算，減輕生育參保人的經濟負擔。

五、結束語

將生育保險并入職工基本醫療保險的社會政策，可以讓我國未來社會保險的改革按照這種新思路進行，具有理論和實際的意義。我們要不斷的解決在合并實施過程中存在的問題，完善頂層設計及配套措施，強化生育保險形成綜合性醫療保險，保障參保人的合法權益。讓兩險合并推動我國的發展，促進我國社會和諧發展。

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