持續質量改進在基層醫院輸血病歷質量管理中的應用研究

楊軍 陳明雙

[摘要]目的：探究持續質量改進在基層醫院輸血病歷質量管理中的應用效果。方法：對2017年住院病案中輸血相關記錄，包括病案首頁、病程記錄（含術中輸血記錄）、輸血醫囑、護理記錄、輸血知情同意書、輸血記錄單、輸血前篩查、輸血會診、合理用血的各個環節進行系統檢查、分析缺陷原因，制定合理的質量改進計劃，采取持續質量改進方法指導2018年輸血病歷書寫規范。結果：通過12個月的持續質量改進，住院病案中輸血相關記錄的各個環節書寫缺陷情況2018年比2017年明顯改進，具有明顯差異。2017年輸血病歷達標率為77.65%（264/340），2018年輸血病歷達標率為92.29%（323/350），2018年輸血病歷達標率比2017年高，具有明顯差異。討論：持續質量改進在基層醫院輸血病歷質量管理中的應用效果良好，可以使輸血病歷書寫質得到量提高，且提高醫護人員的法律意識，規范醫療行為，確保醫療安全。

[關鍵詞]持續質量改進;基層醫院;輸血病歷;質量管理

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）05-213-01

前言

在臨床治療中，輸血是重要組成部分之一，病案中的輸血記錄不僅是輸血管理質量的文字表達，也是提供給行政管理部門監督臨床合理、合法用血的依據。2017年我院輸血科在輸血病歷質控檢查中發現了不少缺陷，2018年輸血病歷作為醫院住院病案綜合質量中的一個模塊，通過計劃、實施、檢查反饋、整改4個步驟的科學管理.對輸血記錄的每一個環節實施專項持續質量改進.取得了良好的效果。

1一般資料及方法

1.1一般資料選擇2017年1月至2017年12月340份輸血病歷，2018年1月至2018年12月350份輸血病歷作為本次分析研究對象。

1.2研究方法

1.2.1確定質量改進項目對輸血科2017年輸血病歷質控檢查結果進行總結分析，發現其中的問題所在，對其原因進行分析，將“規范住院病案中輸血病歷部分的記錄要求”確定為病歷質量管理中的專項質量改進項目。

1.2.2修訂（醫院輸血病歷質量檢查與評價表》以臨床輸血管理相關的法律、法規、醫院輸血管理相關制度以及《病歷書寫基本規范》為依據，制定輸血相關的醫療記錄規范，修《醫院輸血病歷質量檢查與評價表》（以下稱《評價表），檢查內容包括病程記錄、輸血醫囑、護理記錄、輸血會診、輸血記錄單、輸血知情同意書、輸血前篩查、合理用血以及病案首頁填寫主要的九項內容，總分值為100分.達標為>90分。

1.2.3建立質量改進小組 質控辦負責，制定質量改進計劃，小組成員主要包括輸血科人員、普外科、消化科、骨科、ICU、感染科以及血液內科等輸血發生多的臨床科室主治或以上醫師各一名，負責實施具體整改方案。

1.2.4計劃實施（1）分層培訓以及考核：將《評價表》以及質量改進計劃解讀給質量改進小組成員，明確目標以及分工，并且達成共識;對全院臨床醫護人員進行輸血相關法律、法規以及及醫院輸血管理相關制度等內容培訓以及考核。（2）質量改進：①發現問題小組成員每月1次按照輸血科登記的輸血患者病歷泡含運行病歷以及歸檔病案）對照《評價表）進行檢查以及質量評定，并找出問題，然后由輸血科相關人員對檢查結果進行審核，確保對同一問題描述的一致性，對問題進行匯總處理;②檢查結果反饋：每月及時將檢查記錄單發放給相關科室進行整改，整改完成后對其進行回收，以方便于對整改落實情況進行監控以及對資料進行匯總;③提出整改措施：質控辦分析每次檢查發現的共性問題以及新出現的問題的發生原因，并提出整改措施，然后在醫院內網進行公示，為了指導醫護人員進行正確整改以及進行下步工作。（3）書寫質量改進報告：收集、歸納12個月的數據，對其進行分析，對質量改進效果進行評價，尋找下一步的改進空間。

1.3統計學方法使用SPSS 22.0數據處理軟件對相關指標數據進行處理分析。用x±s表示計數資料，x檢驗計數資料，通過t檢驗對研究中的數據進行檢驗，（P

2結果

由表一，通過12個月的持續質量改進，住院病案中輸血相關記錄的各個環節書寫缺陷情況2018年比2017年明顯改進，具有明顯差異。

由表二，2017年輸血病歷達標率為77.65%（264/340），2018年輸血病歷達標率為92.29%（323/350），2018年輸血病歷達標率比2017年的輸血病歷達標率高，具有明顯差異。

3討論

輸血病歷不單是評估輸血安全的依據，它還是評估輸血質量的信息載體。輸血病歷屬于住院病案的重要組成部分之一，并且還是質量管理的薄弱環節。有相關研究指出，輸血病歷的質量調查具有很多缺陷，由于輸血記錄不夠規范，對于輸血質量評價難以提供完整、客觀以及真實的信息，故嚴重影響了醫療安全。實施輸血病歷持續質量控制與改進，可以使醫療質量得到有效提高，依法行醫，并保障醫療安全。輸血記錄中的每一項內容都具有一定的重要意義，原始的輸血記錄有較強的稽查憑證屬性，可以為醫療糾紛在論定是非、判明責任以及司法鑒定賴以立論提供依據。實施輸血病歷質量持續改進，可以使醫護人員得法律意識得到有效提高，為質量改進奠定了重要基礎，可以促使醫護人員規范輸血病歷書寫，并滿足法律法規的要求，使患者的合法權益得到有效保障，是保障醫療安全的重要措施。

綜上，持續質量改進在基層醫院輸血病歷質量管理中的應用效果良好，可以使輸血病歷書寫質得到量提高，且提高醫護人員的法律意識，規范醫療行為，確保醫療安全。