試論如何提高醫院病例檔案的管理水平

黃永萍

摘 要：醫院屬于救死扶傷的重要單位，需要結合實際狀況對病人實施藥物治療或開展手術，尤其是手術的實施階段，經常會產生很多問題，引起醫患矛盾，因為醫生與病人家屬從自己角度和考慮著手來分析問題原因，不同意見與結果分析將加劇醫患之間的沖突，而病例剛好是該種問題認定的重要依據。因此，加強病例檔案管理是十分有必要的，文章首先介紹了醫院病例資料管理中常見的問題，然后詳細闡述了提升醫院病例資料管理質量的有效策略。

關鍵詞：醫院;病例檔案;管理質量;提高策略

病例檔案上的信息、資料與記錄針對醫療機構教科研、診療、護理等多項工作的正常進行十分重要，如果遺失就會給醫療機構的臨床檢驗、事故研究、醫療經驗歸納等工作造成巨大困難，而且隨著改革的持續進行、病人以及家屬維權思想的不斷提高、醫院之間的競爭逐漸激烈，提升病例檔案保管質量也是醫院管理方面一項關鍵內容。

一、醫療機構病例檔案保管中常見的不足

1.病例內容填寫不完整和遺漏

在記錄病例時，常常會產生病人資料記錄不全的情況。如患者姓名，因為讀音錯誤造成同音字患者或是多次入院患者有不一樣的地址、出生年月、住院周期錯誤等。字跡模糊、涂改等情況影響資料的查詢。臨床醫生在填寫病例時無法及時記錄病程情況，輔助檢查單無法及時附在病例內容上，病案中多種記錄簽名不及時等。診療記錄每位患者所接受的各種檢查、治療方法和危重患者的搶救方法等。有些醫生法律思想薄弱，病例信息書寫不夠齊全，有些地方還會任意涂改，極易引起醫療矛盾。

2.法律意識薄弱

有些醫護工作者法律意識薄弱，缺少自我保護思想，平常不注重對醫師法的掌握與學習，記錄病歷時，該填寫的未填寫，該告訴病人和家屬的沒有告之，該需要病人和家屬簽字的地方沒有簽字。國家最高人民法院在《關于民事訴訟法證據的若干規定》之中詳細強調：醫療事故矛盾訴訟沒有過錯的適合舉證職責倒置。醫院應在醫療事故矛盾爭議訴訟過程獲勝，就需要舉出足夠的證據驗證自身在所有醫療工作中的合法性。有些醫生不根據相關規章制度工作，法律矛盾時無法舉出足夠的證據，給工作及自己造成巨大被動。患者和家屬對自身的知情權了解不足，護患之間缺少交流，如醫生對患者關鍵的檢查、治療只進行簡單介紹，沒有將病程的嚴重程度和治療階段將會產生的不良反應和并發癥與患者及家屬仔細解釋交流。在病例上沒有相關的談話記錄與知情文字根據信息與操作環節依據，沒有患者和家屬簽名作為證據。當患者在治療階段產生不測時，導致不清楚醫療常識的患者和家屬產生不必要的誤會，引發醫療矛盾。

3.檔案管理者專業素養偏低

在國內醫院病例檔案保管標準中，每100張病床需要配置1名專業的病案管理者。近期的衛生醫療變革造成醫院正處在市場經濟狀態下，不能實現1個專職只管理100張病床的需求。因為員工的稀缺與不高的素養，導致檔案管理者僅能負責一些簡單工作，如病例收集、整合、裝訂、編碼等任務。在醫院內專職病例檔案保管者大都是年齡很高的醫生，專業理論不全面，專業素養大都偏低，既不利于醫療機構的病例檔案保管工作，還限制著病例檔案保管的深入發展。

4.病例檔案保管方式不標準

就目前醫療機構的運營管理情況來說，很多醫院內檔案管理制度中融入病例檔案保管，醫院內檔案管理中心僅僅是對于文書、財會、基建以及醫療儀器檔案加以管理，在病例檔案保管方面并未起到一定的管理作用。就算很多醫院在病例資料管理方面采取了國際疾病分類計劃管理，其也難以起到真正的作用，通常依舊根據自身內容方式來開展醫院病例資料管理，無統一標準的管理方式。管理方式的不一致，直接影響到醫療機構病歷檔案保管水平，限制著醫院醫療效果的提高。

二、醫療機構提升病例檔案保管水平的有效對策

1.加強人才培養，提升病例檔案保管者素養

近幾年，隨著醫院的持續改革與發展，國內醫院邁向了迅速發展階段，作為臨床治療的客觀記錄，新形勢下醫院病例檔案與醫療關系緊密，又包含統計學、醫院、管理學和計算機等諸多學科，屬于一門整體性的邊緣學科，對于管理者的組織要求較高。從整體來說，外國部分國家已將之引入高等教育范圍，而中國就沒有，因此慢慢產生了病例檔案管理者素養普遍偏低的情況，新時代的病例檔案保管者應具備醫學知識，且隨著時代的進步要掌握相關的計算機能力與知識，對于當下醫院大部分病例檔案管理者僅起到信息采集、管理作用的情況，首先要加強針對病例檔案保管者的培養，醫院要在整體分析與積極調查的同時，設置病例檔案保管的專業培訓部門，對于醫院經營的需求根據新時期的發展需求，制定匹配的檔案保管在職培訓制度，由此使得醫院病例資料管理者的整體素養獲得有效提升，從而全面提高醫療機構病例檔案的保管質量，為新時代的醫院經營奠定良好的基礎。

2.設置病例保管的質量目標

突出醫療機構醫療質量的關鍵部分即病例檔案質量。而醫院管理活動中的核心是病例檔案質量的提高，其需要諸多步驟的順利實行。首先，醫院要組建質量控制小組，建立科學可行的質量管理計劃，實現質量控制的全面把控，加大對醫護工作的的培訓力度，基于教育活動，提高醫護工作者的病例檔案質量思想，還要采取培訓工作強化對醫護工作者的書寫標準化訓練，既要書寫工整，還應采用科學的醫學術語，精準記錄病人的病情。其次，病例檔案管理者應加強專業學習，進一步提高自己的管理能力。在管控病例檔案時，要注重對病例早期、中期以及后期管理，能夠采取動態質量控制，及時找到問題并立即解決，提升管理效果與效率。

3.加強病例檔案保管的數字化建設

隨著時代的持續進步，以往的人工管理方式的限制性與盲目性慢慢顯露出來，不能實現諸多病例檔案信息的交叉檢索，由此十分有必要利用計算機輔助病例檔案保管，在借助其編制索引的前提下，實現一次輸入諸多模式的調出應用，降低不必要的勞動力，如此不僅完成了不同類型的索引，還提升了服務效率，是新形勢下病例檔案保管的重大趨勢。計算機融入病例統計中，能對需要的病例信息統計內容進行及時精準的提供，另外，經過聯網，既有供科室與醫師醫療效果評定和病種質量監管等管理作用，還能給領導帶來精準的病例檔案內容，在病例檔案內容與咨詢業務實現自動化、數據溝通網絡化的前提下，為新時代的科研及臨床活動提供一定保障。

4.實現病例檔案信息的標準化

為加強病例檔案的標準化管理，首先，要獨立展開病歷檔案的信息庫管理。作為醫療機構工作中最大量的管理任務，病例檔案對醫療機構的發展作用顯著，應當創建專門的信息庫進行獨立管理。實際工作中，其制定標準應滿足檔案管理需求，保證信息庫的專項用途的權威性，如此就需要醫院不得在信息庫中放上其余的儀器設備，通過該種方法來嚴防水災以及火災，防止對醫院內病例信息帶來破損，為其管理創造一定的適宜環境。另外，還應在信息庫中安裝加濕器、溫度計和除濕器等設備，對火災等做好嚴防工作，保證病例信息的齊全。

另外，加強病例信息的查閱與借閱管理。醫療機構經營過程，病例信息是醫療和后期事件出現時的重要依據，其包含醫院內信息管理體系，更包含病人的隱私等。因此，查閱與借閱的出入保管就顯得十分關鍵，非檔案管理者不得隨便出入檔案管理室，對于有特殊需求與指令要進到檔案庫的員工，在查找與瀏覽信息時，管理者要進行科學引導與監督，對于必須借閱的信息，需要遵循相應的借閱管理機制，優化在檔案信息室的登記工作，標明借閱時間、模式和聯系方式等，為后期管理過程信息的收回奠定堅實的基礎。

最后，注重病例信息的整理與歸檔。目前伴隨醫療水平的持續提升，人民對自身健康水平提出了更高要求，使得醫院得到更好發展，人們越來越頻繁的檢查身體健康情況，得了感冒等輕微病癥也會反復到醫院檢查，由此促使醫院每天均會形成諸多病例信息。對此，對于這些信息的存檔與整理就顯得十分關鍵，在存檔與整理階段，應根據編碼展開編碼保管，基于此，形成綜合系統化的信息庫，促使后續經營中對病例檔案信息的查閱變得越來越便捷，新時代醫院病例信息的整理與存檔工作復雜，且勞動量大，要求認真細致的檔案管理者來負責，保證存檔的及時性，便于即符合后續查閱的需求。

5.建立考核機制

病例檔案管理是一項長久的管理任務，其對醫院的經營有較大影響，同樣對病例檔案保管者提出了越來越高的要求，由此，要制定出科學的考核機制，并確定各部門與各級的職責分工等，在各機構管理責任書上添加病例檔案保管的內容，貫徹執行檔案管理者的考核工作，不斷實現病例檔案的標準化管理，通過考核推動檔案管理質量的持續提升。

三、結束語

針對新形勢下醫院病例檔案保管的意義，加強檔案管理十分關鍵。現代化背景下，醫院要積極使用新的數字化工具，設置病例檔案保管培訓部門，注重對病例檔案保管者的培養，使之更清楚的意識到病例檔案的作用，實現對醫療機構病例檔案信息的標準化管理，進一步提升管理水平，迎合當前的發展要求，且由此推動新時代醫院的深入發展。

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