新產程標準管理下無痛分娩對妊娠結局的影響

諶雯麗 秦豐江 吳慶蓉 熊盟

促進自然分娩是產科永恒的主題—醫患所共同期待的自然分娩應該是在安全的基礎上爭取做到“無痛”，而為降低產婦的分娩疼痛，提高分娩質量，確保母嬰安全、提高醫療服務質量，實施分娩鎮痛是最主要的措施，而我國分娩鎮痛尚不足1%［1］。與此同時，近年來全球的剖宮產率在不斷提高，根據世界衛生組織（WHO）第三階段全球調查顯示，中國總剖宮產率在亞洲最高，而我國全面開展二孩政策以來，剖宮產率呈現出進一步升高的趨勢，在2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組發布了新產程標準及處理的專家共識（2014），以期規范“產程異常”的診斷標準，對降低剖宮產率具有重要臨床意義。本資料通過在新產程標準管理下正常分娩的初產婦分娩情況進行統計分析，觀察無痛分娩對產程、剖宮產率、產婦分娩并發癥、新生兒窒息率的影響，探討在新產程標準管理下分娩鎮痛對妊娠結局的臨床影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至12月在新產程標準執行后本院陰道試產且進行硬膜外分娩鎮痛的86例頭位單胎產婦作為觀察組，年齡20～31歲，平均（25.95±3.09）歲；平均分娩孕周（39.19±0.99）周；平均身體質量指數（BMI）（27.05±3.23）；妊娠期高血壓病6例，妊娠期糖尿病3例，胎膜早破3例，羊水減少1例。另隨機選取同期未進行分娩鎮痛陰道試產的頭位單胎初產婦86例作為對照組，年齡19～32歲，平均（26.11±3.00）歲；平均分娩孕周（39.29±1.06）周；平均BMI（27.22±2.98）；妊娠期高血壓病2例，妊娠期糖尿病5例，胎膜早破7例，羊水減少3例。兩組產婦臨床基本特征差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。同時上述產婦均無生殖器畸形、感染性疾病及合并其他內外科疾病、無瘢痕子宮病史、無骨盆狹窄，妊娠37～42周的足月產、新生兒估計體重2500～4000g。

1.2 方法 （1）兩組產婦入院后均實施新產程標準管理［2］：①潛伏期：潛伏期延長，即初產婦＞20h不作為剖宮產指征；破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12～18h，方可診斷引產失敗；在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產程不作為剖宮產指征。②活躍期：以宮口擴張6cm作為活躍期的標志，活躍期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6h可診斷活躍期停滯，活躍期停滯可作為剖宮產的指征。③第二產程延長的診斷標準：對于初產婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產程＞4h，產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產程＞3h，產程無進展可診斷。對于經產婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產程＞3h，產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）可診斷第二產程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產程＞2h，產程無進展則可以診斷。（2）連續硬膜外阻滯分娩鎮痛方法：嚴格按椎管內穿刺操作規范經L3-4椎體間隙進行硬膜外穿刺、向頭端置入硬膜外導管，經硬膜外導管注入0.1%羅哌卡因+舒芬太尼（0.5μg/ml），首劑6～8ml，測量鎮痛平面維持在T10水平，必要時追加鎮痛，鎮痛維持階段使用PCEA鎮痛泵自控鎮痛，鎮痛效果采用視覺模擬評分（VAS），具體評分如下：0分為無痛，10 分為劇痛，評價：VAS＜3分為鎮痛良好，3～4分為基本滿意，＞4分為鎮痛效果差。

1.3 觀察指標 觀察兩組產婦的疼痛程度（VAS評分）、三大產程時間、剖宮產率、產會陰側切率、會陰裂傷、后出血、產后尿潴留、新生兒窒息率、1min時Apgar評分。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分及產程進展情況比較 見表1。

表1 兩組VAS評分及產程進展情況比較（x±s）

2.2 兩組剖宮產率、會陰側切率、會陰裂傷、產后出血、產后尿潴留的比較 見表2。

表2 兩組剖宮產率及會陰側切、會陰裂傷產后出血、產后尿潴留的比較［n（%）］

2.3 兩組新生兒窒息及Apgar評分比較 見表3。

表3 兩組新生兒窒息及Apgar評分比較

3 討論

無痛分娩在臨床上也叫做分娩鎮痛，主要是通過使用不同的方法幫助產婦在分娩時減輕甚至是消失分娩的疼痛，而分娩疼痛主要是來源于宮口擴張及子宮收縮，在自然分娩過程中良好的分娩鎮痛不但要求對母嬰安全，而且要有確切的鎮痛效果，目前臨床上常用的分娩鎮痛方法為硬膜外阻滯鎮痛，本資料中采用經硬膜外導管注入0.1%羅哌卡因+舒芬太尼，其中羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，不良反應小，作用時間長，且與母體相比胎兒的總血漿濃度明顯低于母體，而舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，具有良好的血流動力學穩定性，可同時保證足夠的心肌氧供應，二者用于腰硬聯合麻醉能夠在使用較少麻醉劑的情況下獲得理想的鎮痛效果，鎮痛有效率高達＞95%，對整個生產過程以及新生兒結局不會帶來任何影響［3-4］。

硬膜外阻滯鎮痛屬于區域性鎮痛，可松弛產婦盆底及會陰部肌肉組織，維持正常的宮縮能力，且無運動阻滯發生，產婦可在產程早期保持一定程度的活動能力，直立位可緩解疼痛并有利于抬頭的下降和機轉，可正常飲食，自行排尿，保存了產婦的體能，緩解了產婦的緊張情緒，在二者的協同作用下有利于增加宮口的擴張速度，從而縮短第一產程時間［5］，本資料結果亦表明，無痛分娩能夠有效緩解分娩疼痛，縮短產婦活躍期時間。無痛分娩未增加剖宮產率、會陰側切率，且對產婦的會陰裂傷、產后出血、產后尿潴留相關妊娠并發癥及新生兒窒息無顯著影響，安全性良好。

綜上所述，新產程標準管理下無痛分娩能夠有效緩解分娩疼痛，縮短產婦活躍期時間，不會延長產程進展，而對剖宮產率、產婦分娩并發癥及新生兒窒息率無不良影響，具備良好的臨床安全性，值得推廣。