超聲引導腰方肌阻滯用于腎切除手術后鎮痛的療效觀察

萬政佐 梁志鵬 闕彬 丁帥 周蓉

近年來隨著超聲可視化技術在麻醉科的廣泛應用，超聲引導下區域阻滯技術由最初的局限于外周神經阻滯，發展至應用于軀干阻滯。軀干阻滯與傳統的外周神經阻滯不同的是，阻滯靶點不是神經或神經叢，而是特定的肌腱平面。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是由Blanco［1］在2007年首次提出，目前應用于腹部手術、髖部手術等復合麻醉及術后鎮痛等。該技術目前國內報道較少，將該技術應用于腎切除手術患者的麻醉及術后鎮痛未見報道，作者對腎切除患者行超聲引導下QLB聯合靜脈持續鎮痛的方法，來評估QLB術后鎮痛的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫院倫理委員會批準與患者簽署知情同意書。選擇2017年3月至12月本院泌尿外科擬行腎臟切除術的患者40例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級I～II級，年齡35～65歲，體重量45～80kg，術前無中樞神經系統疾病，無羅哌卡因及阿片類藥物過敏史。采用隨機數字表法分為腰方肌阻滯聯合靜脈持續鎮痛組（Q+P組）及單純靜脈持續鎮痛組（P組），每組各20例。兩組患者的年齡、身高、體質量、性別、ASA分級、手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 麻醉和鎮痛方法 所有患者入室開放靜脈，面罩吸氧，常規監測有創血壓、心電圖、脈搏氧飽和度。Q+P組術前行腰方肌阻滯，操作方法：患者于術側取側臥位，常規消毒鋪巾，采用索諾聲便攜彩超（M-Turbo&S-Series）定位，將低頻凸陣探頭放在髂嵴與肋下之間垂直于腋中線上方，在超聲圖像上仔細尋找腰方肌，并觀察腰方肌周圍的豎脊肌、腰椎橫突、腰大肌等鄰近組織結構，以便確定進針方向。穿刺針從探頭前方患者腹側進針直至針尖位于腰方肌和腰大肌之間，注入0.375%羅哌卡因（AstraZeneca公司，產品批號LAPZ）20ml，注藥后超聲上可見局部麻醉藥將腰大肌下壓，此時退針至腰方肌背側（腰方肌與豎脊肌之間），再次注入0.375%羅哌卡因20ml。P組不進行腰方肌阻滯。所有患者采用全身麻醉，麻醉誘導給予咪達唑侖0.04mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.5～1μg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg。

麻醉維持采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注，間段追加羅庫溴銨與舒芬太尼維持肌松與鎮痛。兩組患者術畢連接自控電子鎮痛泵（Auto Med.3400型）：羥考酮50mg+托烷司瓊10mg+0.9%氯化鈉溶液，共計100ml，0.5mg/ml；不設背景輸注量，單次給藥劑量2ml，鎖定時間30min。

1.3 觀察指標 所有患者分別于術前及術后2、6、12、24h抽取橈動脈血，應用血氣分析儀（Radiometer，ABL800FLEX型）行血氣分析。記錄患者術后2、6、12、24h靜息狀態時視覺模擬評分（VAS 評分），0分：無疼痛，10 分為劇烈疼痛。記錄患者術中及術后24h 內羥考酮的用量。記錄兩組患者術后臥床時間（術畢至第1 次下床站立或行走時間）、首次肛門排氣時間（術畢至第1 次肛門排氣時間）、術后住院時間（術畢至出院天數）的情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件。呈正態分布的連續性變量以（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的連續性變量以最大值、最小值和中位數等進行描述，并采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Q+P組QLB阻滯情況 阻滯平面達T7～L1者15例，達T7～L2者5例；術后平均阻滯時間為（23.8±2.6）h。

2.2 兩組各時點血氣分析指標的比較 見表2。

表2 兩組各時間點術后血氣分析比較（x±s）

2.3 兩組鎮痛效果比較 兩組各時間點靜息與運動VAS評分的比較見表3。術后6h、12h、24h、48h內Q+P組 羥 考 酮 用 量 分 別 為：（3.31±1.05）mg、（5.23±1.33）mg、（7.36±1.33）mg、（8.17±2. 25）mg明顯少于P組的：（9.96±1.55）mg、（29.56±7.55）mg、（37.73±3.32）mg（45.83±2.62）mg（P＜0.05）。

表3 兩組各時間點靜息與運動VAS評分的比較［分，（x±s）］

2.4 兩組臥床時間、首次肛門排氣時間、術后住院時間情況比較 Q+P組臥床時間［（5.32±2.17）h］、首次肛門排氣時間［（5.33±1.31）h］、術后住院時間［（5.35±1.08）d］，明顯低于P組臥床時間［（20.12±2.07）h］、首次肛門排氣時間［（15.67±2.01）h］、術后住院時間［（8.37±1.16）d］（P＜0.05）。

3 討論

腰方肌位于腹后壁脊柱兩側，其內前方是腰大肌，后方是豎脊肌。腰方肌下部起于髂嵴內側半，向上附著于12肋下緣的內側半，內側部分的肌纖維連于1～4腰椎的橫突尖。腰方肌阻滯可以分為三種入路。第一種方法在腰方肌前外側腰方肌和腹橫筋膜交界處注藥被命名為QLB1［1］。第二種方法在腰方肌和豎脊肌之間注藥位置更靠近后方，命名為QLB2 或后路QLB［2］。第三種方法在腰方肌和腰大肌之間注藥，深達胸腰筋膜的前層，命名為QLB3 或前路QLB［3］。在這三種方法中阻滯平面有所差異，Murouchi等［4］采用QLB1入路測出阻滯平面為T7～ T12，Parras等［5］測出阻滯平面為T10～L1。Spence等［6］采用QLB2入路測出阻滯平面為T7～L1。Carline等［7］通過觀察尸體染料的擴散情況發現QLB1與QLB2主要擴散至腹橫肌平面包含的神經，有時能擴散至腹側周圍皮膚組織以及背部深部肌肉。QLB3每次均能擴散至腹橫肌平面包含神經及L1 ～L3神經根分布區域，且能擴散至腰大肌及腰方肌，認為QLB3擴散平面最穩定，阻滯平面最廣。Carney等［8］通過影像學研究發現阻滯能夠達到T4～L2水平，由于腎切除手術切口主要集中在腹部的一側，作者在行QLB時同時采用了QLB2與QLB3兩種方法，阻滯平面一般可達T7～L1，部分患者可達T7～L2，操作過程中采用B?rglum等［3］提出的超聲顯像方法即“三葉草征”，清晰的顯示了腰大肌、腰方肌及豎脊肌的超聲影像，采用平面內進針法，先穿透腰方肌至腰方肌與腰大肌之間注藥，再退針至腰方肌背側注藥，全程可見針體及藥液擴散情況，穿刺路徑遠離腹腔，較QLB1更加安全。有文獻報道［9］，QLB持續時間的中位數為24h，明顯長于腹橫肌平面阻滯（TAPB），而且也顯示出了更廣的麻醉范圍。作者在單側腰方肌同時采用了QLB2與QLB3兩種方法阻滯時間達（23.8±2.6）h。

支配腎的神經主要有交感神經與副交感神經。交感神經來自腹腔神經叢發出的腎叢，腹腔神經叢是從胸5～12交感神經節后纖維所組成的內臟神經。腎切除手術疼痛既包括手術切口痛，還包括腎臟區域手術后的內臟痛。有學者［10］通過MRI觀察QLB的擴散范圍，發現QLB藥液可以擴散至椎旁，由此認為QLB可能有內臟鎮痛作用。有報道［11］認為腰方肌前QLB即QLB3，藥液可以擴散至胸腰筋膜的外側弓狀韌帶以及胸內筋膜后方，并且可以到達胸椎旁間隙。作者同時采用了QLB2與QLB3兩種方法，其中QLB3局部麻醉藥有可能到達胸椎旁間隙阻滯胸交感神經，從而有效的減輕患者的內臟痛。結果顯示：術后48h內Q+P組的鎮痛效果明顯優于P組，且術后舒芬太尼用量明顯減少，由于Q+P組良好的鎮痛效果，從而使患者的通氣功能明顯優于P組，術后48h內Q+P組PaCO2明顯低于P組，PaO2明顯高于P組。Q+P組患者由于鎮痛良好，有效的減少了阿片類藥物的應用，有利于患者術后早期活動，促進了患者胃腸道功能的恢復，住院天數明顯減少，有效的降低了圍術期相關并發癥的發生。

綜上所述，對腎切除患者行超聲引導下QLB聯合鎮痛效果完善，不良反應發生率低，有效提高了患者的舒適度和安全性，是一種值得推廣的鎮痛方法。