重度子癇前期患者剖宮產術布比卡因蛛網膜下腔阻滯的量效關系

李鑫鑫 陳新德 謝偉 劉林

局部麻醉藥均具有潛在的神經毒性，且妊娠使機體對局部麻醉藥的敏感性增加［1］，局部麻醉藥劑量過大會增加神經毒性反應的發生幾率，延長下肢運動功能恢復時間，增加產婦術后因長時間阻滯而產生的不適感，不利于術后早期活動。適當減少鞘內局部麻醉藥的劑量，不僅可以滿足手術的需要，而且也有助于降低術后并發癥的發生率［2］。重度子癇前期是一組以全身血管收縮和痙攣為特點的疾病。文獻報道［3］正常產婦剖宮產術時，布比卡因蛛網膜下腔阻滯的ED50和ED95分別是6.7mg和9.8mg，但對重度子癇前期患者剖宮產術時，布比卡因蛛網膜下腔阻滯的量效關系的研究尚不多見。本研究擬確定重度子癇前期患者剖宮產術布比卡因蛛網膜下腔阻滯的量效關系，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經過本院倫理委員會同意并告知患者，患者及家屬簽訂知情同意書。選擇2016年1月至2018年2月入院，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，擬行剖宮產術的重度子癇前期足月初產婦80例，年齡22～36歲，按隨機數字表法分為A、B、C、D組，每組各20例。納入標準［4］：血壓≥160/110mmHg、尿蛋白≥2～3g/24h或≥+ +～+ + +尿蛋白、血肌酐＞1.2mg/L。排除標準：椎管內麻醉禁忌者，有明顯的胎兒宮內窘迫者。

1.2 方法 無術前用藥。入室后開放上肢靜脈通道，輸注37℃復方乳酸鈉10ml/（kg·h），監測并記錄血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。待產婦平靜后，連續測3次BP，取其平均值作為基礎BP。胎兒取出前，監測BP 1次/min，胎兒取出后，監測BP 1次/5min。選擇L2～3間隙行硬膜外-蛛網膜下腔聯合穿刺，見腦脊液后，分別注射重比重布比卡因6mg（A組）、8mg（B組）、10mg（C組）、12mg（D組）。穿刺成功后將患者平臥，右側臀部墊高30°。若收縮壓（SBP）下降＞25%基礎BP，靜脈給予去氧腎上腺素40μg；若HR＜55次/min，則給予阿托品0.5mg。采用針刺法每兩分鐘測平面一次，15min后記錄麻醉平面。麻醉有效標準：麻醉平面≥T6；手術中患者無痛，無需干預。無效標準：麻醉平面不能達到T6或手術中患者疼痛，要求干預。無效者硬膜外每5min追加2%利多卡因5ml直至滿足手術要求。術中不追加麻醉鎮痛藥物或止吐藥物。

1.3 觀察指標 記錄術中并發癥如：低血壓（SBP下降＞25%基礎BP）、惡心嘔吐、寒戰、心動過緩（HR＜55次/min），記錄術后并發癥如：頭痛、尿潴留及腰背痛。記錄新生兒1min、5min的Apgar評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。符合正態分布計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，ED50及ED95的計算采用probit分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者一般情況和手術時間的比較 見表1。

表1 四組患者一般情況和手術時間的比較（x±s）

2.2 布比卡因的ED50及其95%可信區間為7.9（6.5～9.7）mg，ED95及其95%可信區間為9.9（8.8～11.5）mg。

2.3 四組患者術中、術后不良反應發生情況比較 見表2。

表2 四組患者術中、術后不良反應發生情況比較［n（%）］

2.4 新生兒Apgar評分比較 四組新生兒1min、5min Apgar評分均＞8分，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

子癇前期是妊娠期高血壓疾患之一，為妊娠期特發和常見并發癥，嚴重威脅母嬰健康，尤其是重度子癇前期，為我國孕產婦死亡的第二大病因。對于重度子癇前期患者實施剖宮產術時麻醉方式的選擇亦是臨床研究的熱點，有資料顯示椎管內麻醉由于可以避免全身麻醉時的插管失敗、誤吸及氣管插管引起的血壓劇烈波動等風險而具有優勢［5］，同時不會增加母體和新生兒的并發癥［6］。低血壓是蛛網膜下腔阻滯最常見的并發癥，其發生率與局部麻醉藥的劑量明顯相關，約為20%～100%［7］，尤其是對術前經降壓、利尿、禁食限鹽處理的重度子癇前期產婦為甚，因此，必須嚴格控制局部麻醉藥量及麻醉平面。理想的局部麻醉藥劑量實質上是避免產婦不適感與母體副作用（尤其是低血壓、惡心、嘔吐）之間矛盾的平衡。

研究［8］顯示剖宮產術蛛網膜下腔阻滯布比卡因的最適劑量是6～8mg，因此本研究選擇6、8、10、12mg布比卡因進行分組實驗。本資料結果顯示，重度子癇前期患者剖宮產術布比卡因蛛網膜下腔阻滯ED50和ED95分別為7.9和9.9mg。而Asha Tyagi等［9］研究計算重度子癇前期患者重比重布比卡因ED50為4.7mg（95%CI 4.5～4.9mg），與本資料結果差異較大，可能是Asha Tyagi等混合了20μg芬太尼，此外，其采用序貫法測定藥物的ED50，僅觀察了藥物量效曲線中的一點，即ED50的藥物效應，而缺乏對藥物反應曲線整體信息的了解。而本資料采用分組法克服了該缺點，對ED50和ED95均可作出真實的反映。

蛛網膜下腔阻滯后最常見的不良反應是低血壓和惡心嘔吐，其可增加新生兒窒息風險，本資料中6mg和8mg兩組患者低血壓發生率明顯低于10mg和12mg組，說明減少鞘內布比卡因劑量可以降低低血壓的發生率。另外，12mg組惡心嘔吐的發生率亦明顯高于6、8mg兩組，但寒戰、心動過緩、頭痛、尿潴留及腰背痛等并發癥比較差異無統計學意義。重度子癇前期患者胎兒娩出后Apgar 1min和5min評分均為＞8分，各組間差異無統計學意義。

重度子癇前期患者由于疾病的病理、生理特點，組織器官存在一定程度的灌注不足，而低血壓可導致胎兒酸血癥的發生，增加新生兒窒息的風險。本資料結果證實，重度子癇前期患者剖宮產術布比卡因蛛網膜下腔阻滯ED50和ED95分別為7.9mg和9.9mg。