添加生長激素對卵巢低反應患者IVF-ET妊娠結局影響的Meta分析

劉博文，倪媛，楊亦青，楊菁

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060)

卵巢低反應(POR)是指在超促排卵過程中患者對外源性促性腺激素反應低下，主要表現為獲卵數、可移植胚胎數少，妊娠率低和周期取消率高，是不孕癥患者行輔助生殖助孕獲得成功妊娠的一大障礙[1-2]。目前，POR病因和發病機制不明，高危因素包括吸煙、環境內分泌干擾物、化療藥物、卵巢手術、高齡和基因突變等[3]，發生率約為9%～24%[4]。目前POR尚無特效治療方式，其治療方式一般包括調整超促排卵方案[5]和在超促排卵過程中添加輔助用藥，目前常用的添加藥物有脫氫表雄酮(DHEA)[6]、生長激素(GH)[7]和重組黃體生成素(r-LH)[8]等。

生長激素應用于POR患者的治療，目前有很大的爭議，雖有研究證明其對卵母細胞發育有重要作用，但其臨床研究結果方面爭議很大。Bhattacharya等[9]研究發現在COH過程中添加GH可以顯著提高患者的臨床妊娠率和可移植的胚胎個數，降低Gn天數和減少患者的花費，但Hu等[10]的回顧性研究發現添加GH能提高POR者的獲卵數、2PN卵母細胞數、MⅡ期卵母細胞數以及優胚率，但移植的胚胎個數、臨床妊娠率和生化妊娠率與對照組無差異，這與Chu等[11]和Eftekhar等[12]的研究結果相似。因此，本文旨在以Meta分析的方法探討POR患者在輔助生殖助孕過程中添加GH能否改善妊娠結局。

資料與方法

一、檢索策略

通過計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、萬方、中國知網和維普網，檢索時間是自建庫至2018年12月，并通過人工閱讀檢索參考文獻結合谷歌學術檢索，以免文獻漏檢。文獻檢索采用主題詞和自由詞相結合的方法，中文檢索詞包括生長激素、超促排卵、卵巢低反應、妊娠結局等，英文檢索詞包括：growth hormone、poor ovarian response、assisted reproductive technology、in vitro fertilization、controlled ovarian hyperstimulation、pregnancy outcome、randomized controlled trials等。納入標準：研究對象為人；研究對象為POR患者；行體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)；干預組和對照組采用相同的超促排卵方案；中、英文文獻。排除標準：行胚胎植入前遺傳學診斷(PGD)者；供精或供卵周期；非RCT研究。

二、研究方法

1.文獻篩選和資料提取：由兩名研究者采用統一的數據提取表，獨立閱讀文獻題目、摘要和全文后，嚴格按照納入和排除標準進行文獻篩選，后進行文獻質量評價和文獻資料提取。閱讀全文后按照初篩、全文篩選進行文獻篩選及文獻質量評價。兩名研究者交叉檢查對方提取的資料，有異議的內容由雙方討論或者請第3名研究者進行裁定。提取的資料包括患者的一般情況和妊娠結局指標。一般情況包括第一作者、年份、隨訪時間、國家、參與者年齡、超促排卵方案、GH使用時機、GH劑量；妊娠結局和超促排卵參數包括臨床妊娠率、獲卵數、MⅡ期卵母細胞數、Gn天數、Gn劑量、移植的胚胎個數、HCG日E2水平。

2.文獻質量評價：根據Cochrane 5.1.0系統評價，由兩名研究者根據Cochrane系統評價員手冊5.1.0版本針對RCT的偏倚風險評估工具對納入研究的偏倚風險進行評價。

三、統計學分析

利用Stata 15.1(Stata Corp，College Station，美國)軟件進行數據處理和分析。采用Q檢驗(檢驗水準為P=0.10)和I2檢驗(檢驗水準為I2=50%)進行異質性分析，其中，P>0.10且I2<50%表明納入的研究無明顯異質性，選擇固定效應模型進行效應量合并，若異質性明顯，可以進行亞組分析，若異質性依然存在，采用隨機效應模型進行效應量合并。二分類資料采用優勢比(OR)及其95%可信區間(95%CI)表示，連續性數據以標準化均數差(WMD)及其95%CI表示。敏感性分析用于評估合并結果的可靠性，漏斗圖評估發表偏倚。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。

結 果

一、文獻檢索結果

檢索數據庫后共檢索到650篇文獻，其中Cochrane Library：214篇；Embase：111篇；PubMed：56篇；Web of Science：192篇，萬方數據庫：25篇，中國知網：32篇，維普網：20篇。刪除106篇重復的文獻后閱讀文章標題排除475篇文獻，剩余69篇文獻閱讀摘要和全文后排除57篇文獻(其中研究設計不符：32篇；沒有對照組：3篇；非中、英文文獻：2篇；無法獲得全文：4篇；非RCT文獻12篇，文獻類型不符4篇)，最終納入12篇RCT[9，12-22]文獻進行Meta分析。文獻檢索流程圖如圖1所示。

圖1 文獻檢索流程圖

二、納入研究的基本特征

本文共納入12篇文獻，均為RCT研究，其中2篇為中文，10篇為英文文獻。研究主要觀察指標是臨床妊娠率，次要觀察指標是獲卵數、MⅡ期卵母細胞數、Gn天數、Gn劑量、移植的胚胎個數和HCG日E2水平，納入研究的基本特征如表1。

三、納入研究的質量評價

兩名研究者根據Cochrane系統評價員手冊5.1.0版本進行偏倚風險評價，結果如表2所示。

四、Meta分析結果

1.臨床妊娠率：納入的文獻中有10篇RCT觀察指標包括臨床妊娠率，共計1 052 名參與者，GH組528人，對照組524人。對其進行異質性分析結果顯示I2=17.4%，P=0.283，提示不存在明顯的異質性，因此采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，GH組的臨床妊娠率高于對照組的臨床妊娠率，差異具有統計學意義[OR=1.56，95%CI(1.16，2.10)，P=0.003]。根據COH方案進行亞組分析結果所示：長方案亞組中，GH組的臨床妊娠率顯著高于對照組[OR=1.90，95%CI(1.18，3.05)，P=0.008]，而拮抗劑方案、微刺激方案和短方案3個亞組的GH組和對照組之間臨床妊娠率無顯著性差異[拮抗劑方案亞組：OR=1.05，95%CI(0.65，1.68)，P=0.849；微刺激方案亞組：OR=1.93，95%CI(0.91，4.09)，P=0.085；短方案亞組：OR=4.19，95%CI(0.92，19.13)，P=0.064](圖2)。

2.獲卵數：納入的文獻中有9篇RCT觀察指標包括獲卵數，共納入1 014 名參與者，其中GH組504人，對照組510人。對其進行異質性檢驗發現：I2=90.5%，P=0，異質性明顯，采用隨機效應模型進行合并，結果顯示GH組獲卵數顯著高于對照組[SMD=0.72，95%CI(0.28，1.16)，P=0.001]。根據COH方案進行亞組分析示：微刺激方案、拮抗劑方案和長方案3個亞組GH組的獲卵數顯著高于對照組[微刺激方案：SMD=1.84，95%CI(1.45，2.23)，P<0.05；拮抗劑方案：SMD=0.67，95%CI(0.08，1.26)，P=0.027；長方案：SMD=0.58，95%CI(0.32，0.83)，P<0.05]；而短方案亞組中GH組和對照組間獲卵數無顯著性差異[短方案：SMD=0.32，95%CI(-0.23，0.87)，P=0.25](圖3)。

3.MⅡ期卵母細胞數：納入的文獻中共有7篇文獻探討MⅡ期卵母細胞數，共納入892名參與者，其中GH組441人，對照組451人。對其進行異質性檢查發現I2=90.4%，P=0，提示存在異質性，遂采用隨機效應模型進行Meta分析。結果發現：GH組的MⅡ期卵母細胞數顯著高于對照組[SMD=1.20，95%CI(0.73，1.68)，P<0.05]。根據COH方案不同進行亞組分析示：長方案、微刺激方案和拮抗劑方案3個亞組的GH組的MⅡ期卵母細胞數均顯著性高于對照組[長方案：SMD=1.33，95%CI(0.81，1.86)，P<0.05；微刺激組：SMD=2.17，95%CI(1.76，2.59)，P<0.05；拮抗劑組：SMD=0.88，95%CI(0.27，1.49)，P=0.005](圖4)。

表1 納入研究文獻的一般情況

注：GH應用時機：從上次月經D21到HCG日(A)；從月經D2到HCG日(B)；從月經D6到HCG日(C)；黃體中期、黃體晚期、卵泡期3次應用(D)；4次注射(E)；未提及(-)。觀察指標：臨床妊娠率(1)；獲卵數(2)；MⅡ期卵母細胞數(3)；Gn天數(4)；Gn總劑量(5)；移植的胚胎個數(6)；HCG日E2水平(7)

表2 納入文獻的偏倚風險評價表

圖2 添加GH對臨床妊娠率的影響的Meta分析

圖4 添加GH對MⅡ期卵母細胞個數的影響的Meta分析

4.Gn天數：納入的文獻中共有7篇RCT探討Gn天數，共納入803名參與者，其中GH組400名，對照組403人。對其進行異質性檢驗：I2=79.6%，P=0，提示存在異質性，采用隨機效應模型進行數據合并。Meta分析結果提示GH組的Gn天數低于對照組，差異具有顯著性[SMD=-0.94，95%CI(-1.28，-0.60)，P<0.05]。根據其COH方案進行亞組分析，拮抗劑方案、長方案、短方案和微刺激方案亞組GH組的Gn天數均低于對照組，差異具有顯著性意義[拮抗劑方案：SMD=-0.71，95%CI(-1.41，-0.02)，P=0.044；長方案：SMD=-1.16，95%CI(-2.03，-0.29)，P=0.009；短方案：SMD=-1.00，95%CI(-1.68，-0.32)，P=0.004，微刺激方案組：SMD=-1.17，95%CI(-1.52，-0.81)，P<0.05](圖5)。

圖5 添加GH對Gn天數的影響的Meta分析

5.Gn總劑量：納入的文獻中共有8篇RCT探討Gn總劑量，共納入930 名參與者，其中GH組有462名，對照組468名。對其進行異質性檢查發現I2=88.3%，P=0，存在異質性，采用隨機效應模型進行合并效應量。Meta分析結果提示：GH組Gn總劑量低于對照組，差異具有顯著性[SMD=-0.92，95%CI(-1.33，-0.51)，P<0.05]。根據COH方案對其進行亞組分析發現：長方案、短方案和微刺激方案亞組GH組的Gn總劑量低于對照組，差異具有顯著性[長方案：SMD=-1.50，95%CI(-2.30，-0.71)，P<0.05；短方案：SMD=-1.36，95%CI(-2.07，-0.64)，P<0.05；微刺激方案組：SMD=-0.78，95%CI(-1.12，-0.45)，P<0.05]；而拮抗劑方案亞組的GH組和對照組之間Gn總劑量沒有顯著性差異[SMD=-0.59，95%CI(-1.22，0.05)，P=0.07](圖6)。

6.移植的胚胎個數：納入的文獻中共有7篇RCT文獻探討移植的胚胎個數，共納入834名參與者，其中GH組414名，對照組420名。對其進行異質性檢驗發現I2=91.2%，P=0，具有異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果發現：GH組移植的胚胎個數高于對照組，差異具有顯著性[SMD=1.06，95%CI(0.55，1.58)，P<0.05]。根據超促排卵方案進行亞組分析發現：短方案、微刺激方案亞組中GH組的移植的胚胎個數高于對照組[短方案：SMD=1，95%CI(0.32，1.68)，P=0.004；微刺激方案：SMD=1.68，95%CI(1.30，2.06)，P<0.05]；而長方案和拮抗劑方案亞組的移植胚胎個數無顯著性差異[長方案組：SMD=1.58，95%CI(-0.02，3.19)，P=0.053，拮抗劑方案組：SMD=0.58，95%CI(-0.17，1.33)，P=0.132](圖7)。

圖6 添加GH對Gn總劑量的影響的Meta分析

圖7 添加GH對移植的胚胎個數的影響的Meta分析

7.HCG日E2水平：納入的文獻中共有9篇文獻探討HCG日E2水平，共納944名患者，GH組469名，對照組475名。對其進行異質性檢驗：I2=94.7%，P=0，存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果提示：GH組的HCG日E2水平顯著高于對照組[SMD=1.30，95%CI(0.63，1.97)，P<0.05]。根據COH方案進行亞組分析示：拮抗劑方案、微刺激方案和長方案3個亞組中GH組的HCG日E2水平顯著高于對照組[拮抗劑方案：SMD=1.17，95%CI(0.05，2.28)，P=0.04；微刺激方案：SMD=2.79，95%CI(2.33，3.25)，P<0.05；長方案：SMD=1.42，95%CI(0.62，2.21)，P<0.05]；而短方案組中GH組和對照組的HCG日E2水平差異沒有顯著性[短方案：SMD=0.61，95%CI(-1.22，2.45)，P=0.514](圖8)。

圖8 添加GH 對HCG日E2水平的影響的Meta分析

五、敏感性分析和發表偏倚風險評估

為了評估各研究對Meta分析結果的影響，本研究以臨床妊娠率為主要指標，采用metaninf的方法進行單個研究的敏感性分析(圖9)，結果提示：剔除任意一項研究均不會產生顯著影響，說明本研究的穩定性較高。以臨床妊娠率為主要指標進行發表偏倚評估(圖10)，漏斗圖為對稱的漏斗狀，提示其存在發表偏倚的可能性小。

圖9 臨床妊娠率的metaninf圖

圖10 臨床妊娠率的漏斗圖

討 論

隨著生殖醫學的發展，輔助生殖助孕的成功率近年來顯著提高，但POR人群輔助生殖助孕成功率仍不理想，是臨床醫生面對的難題。超促排卵過程中加用GH用于改善POR患者妊娠結局的治療策略已經被應用二十余年，但直至目前其療效仍有爭議[23]。在動物實驗中發現，GH可以促進卵細胞胞漿和胞核的成熟[6]，促進卵巢類固醇激素的生成[24]，缺乏GH受體和胰島素樣生長因子(IGF)結合蛋白的小鼠在外源性應用促性腺激素過程中卵泡發育受到明顯抑制[25]。且在人的研究中，有學者發現：GH可以通過直接作用于卵母細胞發揮作用，也可以通過IGF-1途徑[26]提高卵母細胞表面的IGF-1的分泌。IGF-1可以在顆粒細胞和卵泡膜細胞水平上放大促性腺激素的作用，而IGF-1受體在卵母細胞、顆粒細胞和卵泡膜細胞表達，這都提示了GH在卵泡發育過程中有著重要的作用[27]。

盡管生長激素對卵母細胞生長發育起著重要作用，目前仍有學者研究發現POR患者加用GH對其妊娠結局沒有顯著性影響。Duffy等[28]2010年的系統評價共納入10篇研究，納入440名POR患者，最終Meta分析的結果表明：POR患者超促排卵過程中添加GH在不增加其不良反應的情況下可以提高其臨床妊娠率和活產率；Yu等[29]2015年的Meta分析共研究了6篇RCT研究和5篇CCT研究，結果發現GH組的HCG日E2水平、2PN卵母細胞數和獲卵數顯著高于對照組，但著床率和臨床妊娠率兩組沒有顯著性差異。本研究共納入13篇RCT研究，納入1 279 名POR患者，對納入的文獻進行偏倚風險評估后發現文獻質量普遍高，偏倚風險較小，且納入的研究較之前多，結果更為可信。本Meta分析結果表明，POR患者在輔助生殖助孕過程中加用GH 可以顯著提高其臨床妊娠率、獲卵數、MⅡ期卵母細胞數、移植的胚胎個數和HCG日E2水平，降低Gn天數和Gn用量。

本文中對納入的文獻進行亞組分析，結果發現：長方案亞組GH組的臨床妊娠率、獲卵數、MⅡ期卵母細胞數、HCG日E2水平、Gn天數、Gn總劑量與對照組有顯著性差異；微刺激方案亞組GH組的獲卵數、MⅡ期卵母細胞數、HCG日E2水平、Gn天數、Gn總劑量、移植的胚胎個數與對照組具有顯著性差異；而短方案和拮抗劑方案組亞組GH組和對照組觀察指標少有顯著性差異，因此我們推測長方案和微刺激方案超促排卵過程中加用GH可以改善妊娠結局。

本文存在的不足：(1)最新的POR診斷標準制定于2011年[2]，在此之前的文獻POR的診斷標準與之可能不同，可能產生偏倚；(2)納入的文獻部分未明確給出GH的給藥時機和給藥劑量，無法根據給藥方式和給藥劑量進行亞組分析；(3)納入的研究在研究過程中未能對其他可能影響卵巢反應性的因素[如抗苗勒管激素(AMH)、年齡、基礎竇卵泡數(AFC)等]進行亞組分析；(4)受語種、國家等因素限制，本文只檢索了中文和英文文獻，因此可能存在發表偏倚。

綜上所述，超促排卵過程中添加GH可以顯著提高POR患者的臨床妊娠率，但該結論仍需高質量的研究予以佐證。