醫療機構收費審計

曹瑾

摘要：醫療機構收費偏高，導致“看病難，看病貴”的問題一直是患者反映的熱點問題。由于醫療機構普遍采用計算機信息管理系統，這就給審計機關提供了計算機輔助審計的可能。2018年，我們重點對縣屬某醫院的業務收費數據進行了分析，突破了以往以財務審計為主的條框限制，通過對醫療收費數據的分析，揭露了醫療機構存在的大量違規問題，取得良好的審計效果。

關鍵詞：醫療機構;收費審計;系統應用

習近平總書記在黨的十九大報告中指出，實施健康中國戰略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。公立醫院作為我國醫療服務體系的主體，積極開展公立醫院審計，加強對其收費業務的監督，將有利于防范亂收費現象，保障國家醫改政策的落實，破解“看病難，看病貴”的難題，最終使廣大百姓看病就醫擁有更多獲得感。

近年來，為進一步規范醫療機構收費行為，國家先后制定出臺了藥品價格政策、醫療服務收費國家標準等制度來規范醫療機構的各項收費行為，提高醫療機構管理水平。同時，醫院為提高管理效率，逐步采用了計算機信息管理系統，很大程度上防范了亂收費的情況，但醫院違規多收患者費用等問題仍然不同程度地存在。

隨著信息技術的廣泛應用，尤其是被審計單位會計核算及業務管理信息化水平的不斷提高，單位傳統的內部控制、業務管理及相應的紙質載體正逐漸被數字、網絡技術所取代，審計面臨著作業環境變化和審計對象外延擴展等多重挑戰，傳統審計思路、審計方法及審計組織實施方式也同樣面臨著新的考驗。醫院審計中，因為涉及醫院專業知識較多，我們在審計中主要檢查了醫院收費中明顯超標準收費的部分和明顯違背常理和不合邏輯的問題，采取計算機輔助分析的辦法，從多個角度對醫院收費系統進行分析，取得了比較明顯的審計效果。

醫院主要收入來之醫療收費，而醫院的主要收費項目是醫療服務項目、藥品和醫用消耗材料的收費。因此，對醫院收費審計的重點應在以下方面進行審計。

一、醫療服務項目收費審計

（一）醫療服務項目中自立項目收費。通過將醫院業務數據庫中的醫療服務價格表與物價及醫保部門提供的醫療服務價格表按編碼、名稱、單價等進行關聯，查出醫院與物價及醫保部門的醫療服務價格表不相符的項目。通過醫院收費表的收費項目看醫院是否存在的自定義、自立項目的一些明顯不合理的收費項目。比如，不采用國家統一收費編碼，自立項目或超標準收費。一是收取病房消毒費、水電衛生費，查詢卡等自立項目收費;二是超過國家標準收費，如通過多計算住醫院天數多收取床位費、取暖費等。

（二）對收費項目進行拆解，肢解收費項目，形成重復收費或超標準收費。通過對收費明細表中某些項醫療項目及該項醫療項目內涵包含的內容篩選對比，查詢是否有對已包含內容再次收費的記錄，是否存在對醫療服務項目重復收費的情況。例如收取注射費后，加收注射用一次性針管和衛生材料費;收取各類婦產科接生費用又收縫合術費用、堵塞費用、胎心監測費用等;門診收了體檢費了又收掛號費等。婦科門診檢查患者未執行按每人次收取材料成本費規定進行收費，分別收取一次性墊巾、滅菌醫用手套等一次性材料費等，超過規定標準費用。

（三）多收或超醫療服務項目標準收費。通過對醫療服務價格中項目內涵規定的內容設定條件查詢。如將門診收費明細表中門診診查費記錄與醫生職稱表連接，對比分析實際收取的門診診查費及醫生職稱級別收費類別是否一致，查出未按職稱級別收取門診診查費情況。手術中或經血管介入診療多收醫用消耗材料;持續吸氧未按天計價多收吸氧費用;多收洗胃次數、多收救護車公里數;門診同一天收取多次掛號及診查費，多計住院天數造成多收住院診查費、床位費等情況。床位費是否按醫療服務價格目錄規定，一律計入不計出;收取重癥監護費是否再重復收取分級護理費用，收取特級護理費、Ⅰ級護理費是否再重復收取口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等專項護理費用。

（四）不合邏輯的收費。根據地方收費標準表，持續吸氧、單價為4元/小時，但是在收費標準表的特殊說明里，規定吸氧類項目收費一天不得超過40元。針對以上政策，利用SQL語句找出醫院變相違規收取費用情況。將醫院業務費用流水表中的含‘吸氧的記錄以發生日期，項目名稱和住院號分組對收費金額統計求和，這樣就得到了每個病人每天吸氧的費用。把每天超過40元的數據挑選出來，換算過來就是加壓吸氧費或持續吸氧計算時間超過24小時。

（五）執行國家統一收費編碼的收費超過收費標準的現象。如在一些傳統中醫治療項目或輔助治療項目中，其治療次數都有嚴格規定。如果醫療機構在對患者治療過程中，超過規定的治療次數，同樣屬于超標準收費。

（六）醫療檢查項目未按醫囑多收費。醫院在患者做CT、DR、磁共振等醫療檢查項目時，未按照醫囑檢查內容計費。審計中應當提取醫院業務數據庫中的醫囑表，對檢查次數多的項目進行匯總，按照病人統計醫囑中所開項目的情況，將收費明細表中病人費用進行分類匯總，對比以上的查詢結果，找出醫囑表中開具的檢查數量與收費明細表中實際收取的數量及費用的差異，查出未按醫囑多計費用的情況。

（七）是否存在降低入院標準行為。主要查詢住院病人在入院期間除藥品、檢查、理療、床位等費用外未發生過任何注射、輸液費用的明細，篩選出這部分病人，結合病歷等診斷資料來判斷是否存在“掛床”現象。

（八）審查是否存在超劑量開藥行為。將門診處方明細庫、門診處方庫等相關表，通過關鍵字段關聯，生成審計中間表，并對審計中間表進行查詢，提取出單張處方單種藥品銷售數量高于一定值（比如50）的記錄。看是否符合“處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由”的規定。

（九）審查單張門急診處方開藥是否超過5種。通過將門診處方庫、門診處方明細庫等相關表關聯的方式，提取出單張門急診處方開藥超過5種的記錄。看是否符合“開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品”的規定。

二、藥品和醫用消耗材料收費審計

（一）藥品售價加價率超過國家規定幅度的。審查藥品是否超政府定價的最高零售價格;藥品、醫療器械及衛生材料加價率是否按國家的規定執行;有無超定價及加價率的情況。對于藥品、醫用耗材明細的計算機賬目進行查詢時要注意藥品、醫用耗材計算機賬目中的進價是否真實，防止醫院在明細計算機賬目中按規定的差價率倒計進價，掩蓋實際進價超過標準加成的問題。在醫院中藥材定價審計中，由于國家中藥材定價政策比較模糊，可根據市場調查并參考一般商品毛利率，創建中藥材定價分析模型，篩選出一批定價偏高的藥品。

（二）多計病人使用藥品和衛生材料數量收費。調取醫院HIS系統中一次性材料的出庫數量和已收取費用數量，重點分析醫院收費業務數據中實際收取的衛生材料的數量、金額，對比醫院出庫管理管理記錄，確定兩者的差異數量和金額。

（三）虛增消耗衛生材料數量收費。如醫院按照40元/天（雙人間）向患者收床位費，超出物價規定的10元，用衛生材料代替。審計中，從HIS收費系統采集醫院全年向患者收費的某類衛生材料的數量，與從財務數據采集醫院全年實際耗用數量進行比較，兩者之差是醫院多向患者收取的費用。

通過上述審計方法篩選出疑點數據后，還需通過協調醫保部門、物價部門，咨詢專家和部分住院患者，查閱相關資料等方式，剔除不合理因素，根據核實后的結果確認問題，準確定性。

參考文獻：

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