缺血性腦卒中二級預防研究進展

【摘要】現階段腦卒中復發非常普遍， 一旦復發將進一步加重患者已有癥狀， 致使其病死率大幅度升高， 所以， 在腦卒中首發后要盡早施行二級預防， 預防或降低復發風險， 糾正可干預的危險因素， 盡量延長患者生命， 改善其生活質量。

【關鍵詞】缺血性腦卒中;二級預防;研究進展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.107

【Abstract】 Recurrence of stroke is very common at this stage. Once recurrence， it will further aggravate the symptoms of patients， resulting in a significant increase in mortality. Therefore， secondary prevention should be carried out as soon as possible after the onset of stroke， so as to prevent or reduce the risk of recurrence， correct the risk factors that can be intervened， prolong the life of patients as far as possible and improve their quality of life.

【Key words】 Ischemic stroke; Secondary prevention; Research progress

自2008年以后， 腦血管疾病成為我國居民死亡的第1位原因， 縱觀各種類型腦卒中， 缺血性腦卒中（ischemic stroke， IS）占70%， 缺血性腦卒中患者再發腦卒中風險遠遠高于普通人群， 據相關研究顯示， 我國缺血性腦卒中患者1、5年復發率分別為16%、50%， 復發致殘、致死率更高[1]， 為患者及其家庭帶來沉重的負擔。腦卒中二級預防是指以腦卒中患者自身發病為基礎， 通過加強對危險因素的控制以及采取相關積極治療與護理措施， 以達到預防腦卒中再發的目的。腦血管病的預防分為一級預防、二級預防， 其中一級預防是指在未發生腦卒中的人群中， 對可干預危險因素進行普查以及合理治療， 以降低腦卒中發生率的預防;二級預防是指針對已發生過腦卒中的患者， 找到發生腦卒中的病因并加以糾正， 達到降低腦卒中再發危險的預防。一級預防要患者保持健康體質與良好精神狀態， 二級預防重點在于預防腦卒中復發， 控制血壓是最有效的方式， 對于缺血性腦血管病復發的預防， 主要實行個體化治療。腦卒中復發的危險因素非常多， 主要分為可干預與不可干預兩類危險因素， 前者主要包括高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、酗酒等[2]， 后者包括年齡、性別、遺傳、種族等， 對于發生過腦血管意外的患者， 需要盡快找到其危險因素與病因， 實施有效的干預， 做好二級預防治療工作。本研究主要對缺血性腦卒中二級預防研究進展進行深入分析， 現報告如下。

1 缺血性腦卒中復發的危險因素

缺血性腦卒中的危險因素有很多種類， 一般常見的危險因素包括腦卒中家族史、>55歲、高血壓病、心臟病、高膽固醇血癥、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、曾發生過1次腦卒中等。在腦血管病中動脈粥樣硬化血栓形成性腦卒中復發率最高， 其次為腔隙性腦梗死與心源性栓塞。所以， 動脈粥樣硬化發生的原因可以看成是缺血性腦卒中復發的危險因素， 最常見的危險因素有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖以及吸煙等， 有腦卒中史的患者應對以上各危險因素進行積極的預防， 避免缺血性腦卒中復發。

2 缺血性腦卒中二級預防的研究進展

2. 1 控制血壓 高血壓是腦卒中最為常見的獨立危險因素， 《中國高血壓防治指南》中提出， 血壓、腦卒中發病呈現出對數線性關系， 基線收縮壓增加10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?腦卒中發病的相對危險就會增加49%， 同時舒張壓增加5 mm Hg，?患者腦卒中的危險就會增加46%， 我國居民高血壓對腦卒中發病的影響強度大約為西方人的1.5倍[3]。從2002年的調查研究來看， 我國居民高血壓知曉率、控制率與治療率與同時期美國相比要低很多， 大量研究證實， 對缺血性腦卒中患者進行抗高血壓治療， 可以明顯降低其腦卒中發生率， 同時對不同腦卒中類型患者均有效， 而現在臨床上對于預防腦卒中復發的藥物選擇尚未得到明確共識。二級預防中采用尼群地平與依普沙坦治療后腦卒中發生率、病死率實驗研究結果來看， 與鈣通道阻滯劑（以尼群地平為例）相比， 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（以依普沙坦為例）腦血管事件發生率較低， 很多研究也顯示， 從減少腦卒中事件發生上來看， 與利尿劑、β受體阻滯劑相比， 鈣拮抗劑可以更好地降低腦卒中事件發生率[4-6]。

2. 2 糖尿病治療 糖尿病是繼高血壓后第2個腦卒中獨立危險因素， 與非糖尿病患者相比， 糖尿病患者發生急性腦血管疾病率為其3倍[7]， 急性腦血管疾病占2型腦血管疾病患者的10%～15%， Capes等選取33例腦卒中后高血糖患者為研究對象， 結果顯示入院時即存在高血糖的患者其預后效果比較差， 高血糖組患者30 d病死率為血糖正常組患者的3.28倍， 相關溶栓實驗結果也顯示， 高血糖會增大溶栓后出血的幾率， 這與選擇的溶栓藥物種類關系不大。美國腦卒中二級預防指南指出， 如缺血性腦卒中患者同時伴有糖尿病， 可以通過合理控制血糖的方式降低血管病變發生率。我國卒中指南2010則建議糖尿病患者如果血糖過低， 應將靶目標定位糖化血紅蛋白（HbA1c）定為<6.5%， 但是， 如果高危2型糖尿病患者的血糖過低， 則可能會增加患者病死率[8];如果糖尿病患者同時伴有高血壓， 則需要選擇血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物或血管緊張素轉換酶抑制劑， 可以明顯降低心血管事件的發生率， 注意血壓應控制在130/80 mm Hg以下， 并注意嚴格控制好患者的血壓與血糖， 聯合運用他汀類藥物預防腦卒中的發生[9-11]。

2. 3 降脂治療 血清膽固醇水平和動脈粥樣硬化的發生存在著密切聯系， 但是與腦卒中的發生是否存在關聯， 目前尚未明確。由于以前缺少專門的臨床實驗， 流行病學關于患者血脂異常和腦血管病的發生是否存在關系， 現在研究結果并不一致。有研究結果顯示， 在腦卒中治療中應用阿托伐他汀， 患者復發的相對危險度為16%， 這項研究對于腦卒中二級預防中他汀類藥物所起到的作用給予肯定。美國心臟協會、美國卒中協會、2010年公布缺血性腦卒中二級預防指南均明確指出， 在預防腦卒中復發上， 他汀類藥物對于腦卒中復發所起到的效果顯著。我國專家也得出共識， 對于缺血性腦卒中血清膽固醇水平升高患者， 應通過干預患者生活方式以及藥物治療的方式達到控制病情的目的， 其治療主要推薦使用他汀類藥物， 可以顯著控制患者的低密度脂蛋白水平、乳酸脫氫酶水平等[12]。

2. 4 抗血小板聚集治療 患者發生動脈粥樣硬化后， 在血流動力學改變影響下， 血栓逐步形成并脫落， 隨著血流運動會阻塞患者腦內重要供血血管， 或者阻塞供應腦組織的動脈， 在多種因素影響下引發動脈管腔狹窄及動脈壁硬化， 致使腦血流量減少， 降低腦灌注， 最終引發缺血性腦卒中。在患者動脈硬化后發生缺血性腦卒中中， 血栓的形成起著核心作用， 血管腔狹窄或血管壁硬化后患者血流動力學隨之發生變化， 血小板逐漸向邊緣流動， 聚集并粘附在狹窄部位， 形成血栓， 同時腦血流也會出現變化， 從而降低腦灌注壓[13-16]。所以， 通過抗血小板治療可以有效預防血栓發生， 這是目前已經被公認的缺血性腦卒中二級預防手段。目前抗血小板聚集藥物最常見的是阿司匹林， 同時它也是缺血性腦卒中急性期唯一可找到循證學依據的抗血小板聚集藥物。2002年抗栓實驗協作組曾做分析， 研究結果發現， 在缺血性腦卒中二級預防中使用阿司匹林， 可使非致死性腦卒中減少25%。大量循證醫學證據均證明缺血性腦卒中二級預防或急性期治療中使用阿司匹林具有非常顯著的效果。

綜上所述， 缺血性腦卒中嚴重威脅著人類的生命健康， 為患者家庭及社會帶來沉重的負擔， 其二級預防非常關鍵。做好對缺血性腦卒中高危人群的健康宣教， 改變其不良生活習慣， 定期檢測高危人群的血壓、血糖與血脂， 并根據個體化治療原則給予藥物干預， 根據腦卒中二級預防的相關策略采取控制血壓、糖尿病治療與手術治療等手段， 可明顯降低缺血性腦卒中患者復發率， 進一步提升患者的工作、生活質量。

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[收稿日期：2019-01-15]