重癥醫(yī)學科膿毒癥和膿毒性休克患者影響預后相關因素分析

王寶權， 李 男， 付海燕， 胡占升

膿毒癥是指明確或可疑感染引起的全身炎性反應綜合征。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉。這是危重病和危重病醫(yī)學面臨的重要臨床問題。全世界膿毒癥患者人數(shù)每年超過1 900萬，其中600萬人死亡，死亡率超過1/4，約300萬幸存患者有認知功能障礙[1-6]。在重癥醫(yī)學科（ICU），約10%～25%的患者住院期間發(fā)生過重癥膿毒癥，其中19%～47%的患者死亡。本研究旨在探討膿毒癥和膿毒性休克患者的死亡危險因素，以提高對膿毒癥的認識，并指導臨床治療與預后評 估。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月-2018年10月我院ICU嚴重感染患者，入院的患者符合預先確定的納入和排除標準，最終共168例納入研究。

1.2 診斷標準

1.2.1 入選標準 根據(jù) 2018年《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》中關于膿毒性休克的診斷標準[1]：對于感染或疑似感染的患者，當膿毒癥相關序貫臟器衰竭評估（SOFA）評分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克為在膿毒癥的基礎上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復蘇后仍需血管活性藥物來維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以及血乳酸濃度＞2 mmol/ L。年齡≥18周歲。預期ICU住院時間≥72 h。

1.2.2 排除標準 年齡＜18歲；妊娠；住院時間＜72 h者；急性腦血管事件入院；急性冠脈綜合征；嚴重心律失常；合并中心靜脈置管禁忌；家屬簽署“拒絕積極搶救”的意見；數(shù)據(jù)缺失及失訪者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 收集納入病例的一般信息包括性別、年齡；住院時間；患者是否伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、高血壓等基礎疾??；患者是否有癌癥病史、腦卒中病史及慢性腎功能不全病史；感染部位及來源；記錄入住ICU后12～24 h、25～36 h、37～48 h的基線中心靜脈血氧飽和度、白細胞、血乳酸、C反應蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血肌酐以及動脈血氧分壓與吸入氧濃度之比（PaO2/FIO2）；患者入ICU時急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）及基線；24 h、48 h的SOFA評分[1]對呼吸、凝血、肝臟、心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟6個系統(tǒng)功能的總體評估。

1.3.2 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計分析：正態(tài)分布數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標準差（x±s）形式記錄，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]形式記錄，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以n（%）形式記錄。正態(tài)計量資料采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，非正態(tài)計量指標采用Mann-Whitney檢驗進行組間比較，計數(shù)指標采用卡方檢驗（必要時輔以精確概率法）進行比較；采用強制進入法將可能影響患者生存的相關因素進行多因素logistic回歸分析，探究患者生存狀態(tài)的相關影響因素。采用0.05檢驗水準，P＜0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共有168例符合入選標準的膿毒性休克患者，其中66例在出院后60 d內死亡，病死率為39.3%，102例存活。生存組和死亡組在性別、年齡與住院時間上差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者相比，死亡組入院時的APACHE Ⅱ評分更高（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 感染部位

168例患者感染部位為：肺部50例，胃腸道69例，肝膽系統(tǒng)25例，泌尿系統(tǒng)12例，原發(fā)性敗血癥6例，盆腔感染3例，其他3例。生存組與死亡組患者感染部位差異無統(tǒng)計學意義（χ2=11.110，P=0.085）。見表2。

表1 患者一般情況Table 1 General situation of the patients

2.3 基礎疾病

基礎疾病中，死亡組患有COPD 44例，生存組56例，P＜0.05；高血壓疾病死亡組63例，生存組69例，P＜0.05；慢性肝臟疾病死亡組34例，生存組30例，P＜0.05；腫瘤死亡組21例，生存組18例，P＜0.05，以上基礎疾病生存組與死亡組相比差異均有統(tǒng)計學意義。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全、糖尿病和腦中風，生存組與死亡組相比差異無統(tǒng)計學意義。見表3。將患者合并癥進行分層分析，發(fā)現(xiàn)合并癥個數(shù)兩組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.655，P=0.199）。見表4。

表2 患者感染部位Table 2 Site of infection in patients with sepsis or septic shock in terms of survival[n （%） ]

表3 患者基礎疾病情況Table 3 Basic information of the patients with sepsis or septic shock in terms of survival

表4 患者合并癥分層情況Table 4 Complications in the patients with sepsis or septic shock in terms of survival[n （%） ]

2.4 實驗室檢查

生存組和死亡組患者剛入住ICU及治療36 h內，C反應蛋白、白細胞計數(shù)、氧合指數(shù)、血乳酸、血肌酐、血小板計數(shù)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。而治療37～48 h后死亡組C反應蛋白水平顯著高于生存組（P＜0.05），其他化驗指標兩組間差異無統(tǒng)計學意義。見表5。

2.5 多因素logistic回歸分析

進一步評估重度膿毒癥和膿毒性休克患者最終結局的相關性，基礎疾病中COPD（OR：18.75，95%CI：2.57～157.34，P=0.037）、腫瘤（OR：11.09，95%CI：1.79～66.24，P=0.007）、高血壓（OR：5.54，95%CI：2.57～7.56，P=0.048）、慢性肝臟疾?。∣R：14.32，95%CI：1.78～16.76，P=0.038），治療37～48 h后高C反應蛋白水平（OR：1.37，95%CI：1.00～1.74，P=0.046），高APACHE Ⅱ評分（OR：1.27，95%CI：1.13～1.49，P＜0.001），均為患者死亡的獨立高危因素。見表6。

表5 患者實驗室檢查指標Table 5 Laboratory tests in the patients with sepsis or septic shock in terms of survival

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應綜合征，可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克。嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升以及侵襲性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，全球每年新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4 的患者死亡[7]。膿毒癥不僅發(fā)病率和病死率高，其對患者出院后的生活質量亦有不同程度的影響。

本研究共收集168例膿毒性休克患者，對生存組與死亡組進行分析，在性別、年齡和住院時間上兩組無明顯差異。老年人免疫功能下降是老年嚴重膿毒癥和感染性休克患者病死率增加的重要原因之一[8]。

表6 重度膿毒癥/膿毒性休克患者死亡結局相關性多因素回歸分析Table 6 Multivariate regression analysis of predictors for fatal outcomes in patients with severe sepsis or septic shock

APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)是目前臨床上ICU應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統(tǒng)。兩組患者相比，死亡組入院時的APACHE Ⅱ評分更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在重癥監(jiān)護領域，APACHE Ⅱ評分、簡化急性生理學評分（SAPS II ）和SOFA三種評分均可對膿毒性休克患者的預后進行評估[9-12]。本研究說明APACHE Ⅱ評分在評估膿毒癥和膿毒性休克患者的預后方面具有重要價值。 然而，每個評分系統(tǒng)都有不同程度的缺陷，影響其在臨床工作中的應用。APACHE Ⅱ評分的缺點是評分系統(tǒng)有許多項目，臨床數(shù)據(jù)的收集很麻煩。 SAPS Ⅱ評分預測病死率高于實際病死率，且準確率相對較差。 回顧性研究表明，護理人員在實際臨床實踐中計算的SAPS Ⅱ評分的準確性不高[13]。而 SOFA 評分的缺點在于無死亡危險度的預測。

COPD會對全身多器官系統(tǒng)造成損害，一旦發(fā)生感染性休克，預后通常很差[14]；本研究基礎疾病中，COPD死亡組44例（66.67%），生存組56例（54.90%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。慢性肝病患者的免疫力低于正常人，易于繼發(fā)感染，同時，這些患者的肝儲備功能低下，休克期間肝功能容易惡化，肝功能衰竭、肝腎綜合征、肝肺綜合征、腎綜合征、多臟器功能衰竭等肝臟并發(fā)癥迅速出現(xiàn)[15-16]；慢性肝臟疾病死亡組34例（51.52%），生存組30例（29.41%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。廣泛化療、放療、免疫抑制和其他治療的腫瘤患者易患敗血癥甚至感染性休克；腫瘤患者的全身營養(yǎng)狀況較差，易患惡病質，感染的機會顯著高于無腫瘤患者，并且疾病的嚴重程度更重，死亡率高[17-20]；腫瘤死亡組21例（31.82%），生存組18例（17.65%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。高血壓疾病死亡組63例（95.45%），生存組69例（67.65%），生存組與死亡組相比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其他疾病，如糖尿病、冠心病、慢性腎功能不全等，也可引起全身多器官損害，這可能增加膿毒癥的發(fā)病率和病死率。本研究中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全、糖尿病、腦中風，生存組與死亡組相比差異無統(tǒng)計學意義。將患者合并癥進行分層分析，發(fā)現(xiàn)合并癥數(shù)兩組間無明顯差異。

為進一步評估重度膿毒癥、膿毒性休克研究對象最終結局的相關性，以患者死亡作為結局二分類多因素logistic回歸分析，根據(jù)大量的文獻報道及臨床經(jīng)驗，研究患者人口學資料、患者來源、有無手術史、膿毒癥分型、入住ICU時有無機械通氣、基礎疾病、感染部位等可能混雜因素[20]。多因素回歸分析顯示，基礎疾病中COPD、腫瘤、高血壓、慢性肝臟疾病，以及治療37～48 h后高C反應蛋白水平，高APACHE Ⅱ評分是患者死亡的獨立高危因素。

本研究針對膿毒癥、膿毒性休克患者出院后的長期預后進行回顧性調查，為臨床醫(yī)師提供更多客觀的評估依據(jù)，同時改善膿毒性休克患者的預后，提升患者院外生活質量。