產前觀測胎兒動脈導管特征及其與先心病關系

何曉琳　劉云云

【摘要】 目的 探討產前觀測胎兒動脈導管特征及其與先天性心臟病（先心病）關系。方法 264例孕26～40周的胎兒。根據孕周分為26～31+6周組（116例）、32～36+6周組（88例）、≥37周組（60例）。所有胎兒均進行超聲二維灰階血流成像技術（B-flow）聯合時間-空間相關成像（STIC）及三血管氣管切面檢查。觀察三組胎兒動脈導管形態及動脈導管瘤發生情況。結果 264例胎兒， 進行超聲檢查共

320例次， 其中26～31+6周組、32～36+6周組、≥37 周組分別為140例次、110例次和70例次。≥37周組、32～36+6周組胎兒的動脈導管形態標準占比4.3%、13.6%均明顯低于26～31+6周組的27.9%， ≥37周

組胎兒的動脈導管形態標準占比明顯低于32～36+6周組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;≥37周組32～36+6周組胎兒的動脈導管彎曲度≥90°或迂回S型占比51.4%、31.8%均明顯高于26～31+6周組的20.7%， 彎曲度≥90°或迂回S型比例明顯高于32～36+6周組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;≥37周組的動脈導管彎曲度<90°占比35.7%明顯低于32～36+6周組的55.5%和26～31+6周組的51.4%， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。26～31+6周組未檢出合并導管動脈瘤， ≥37周組中在動脈導管明顯彎曲處合并動脈導管瘤1例， 且存在卵圓孔狹窄及房間隔瘤， 于孕37周時引產， 尸檢證實存在動脈導管瘤、卵圓孔狹窄及房間隔瘤。32～36+6周組表現為動脈導管中段擴張者1例， 分娩后第2天經心臟超聲檢查確診。結論 B-flow聯合STIC數據采集聯合超聲三血管氣管切面能較準確觀察到妊娠晚期胎兒動脈導管形態變化， 并對胎兒動脈導管瘤進行準確診斷， 避免誤診、漏診。

【關鍵詞】 先天性心臟病;胎兒動脈導管;二維灰階血流成像技術;時間-空間相關成像技術;三血管氣管切面

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.024

隨著超聲在產前檢查中的應用， 胎兒先心病的產前診斷準確率得到較大提高。胎兒血循環及其動脈導管特征對胎兒循環系統的發育具有重要作用。有研究報道[1]， 正常胎兒動脈導管內徑隨孕周增加而增大， 足月時可達到（5.3±1.2）mm。研究同時指出， 動脈導管異常與心臟結構和功能異常有關。B-flow可直接在同一灰階圖像上同時顯示組織形態和血管內血液情況。STIC技術能靜、動態地顯示胎兒心臟容積圖像， 其四維重建能獲得更準確的胎兒心臟解剖和病理信息。兩者聯合使用， 可更為清晰地觀察到心臟動脈導管等結構， 對胎兒先心病診斷具有一定臨床意義[2]。本研究對264例孕晚期胎兒采用B-flow聯合STIC及三血管氣管切面進行胎兒導管的重建， 觀察其特征并分析其與先心病的關系， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年6月～2016年5月山東威海市中心醫院收治的264例胎兒， 所有胎兒胎齡26～40周。納入標準：①孕母健康， 無糖尿病、先心病等病史;②孕前月經正常， 單胎;③胎兒心臟二維圖像質量好;④臨床及心臟超聲檢查胎兒正常， 胎兒體質量正常。孕婦年齡21～41歲， 平均年齡（28.5±7.6）歲;孕周26～41周， 平均孕周（28.5±4.2）周。將所有胎兒根據孕婦孕周分為26～31+6周組（116例）、32～36+6周組（88例）、≥37 周組（60例）。

1. 2 方法 采用通用V730和E8彩色多普勒診斷系統， 探頭頻率為4～8 MHz。選“胎兒心臟”檢查程序， 先進行產科常規超聲掃查， 再以三維容積探頭， 以胎胸矢狀切面的主動脈弓長軸切面、胎胸橫切面的四腔心切面作為起始采集平面， 探討與切面角度20～30°， 掃查時間12.5 s。采集容積數據時， 胎兒最佳體位為仰臥位， 脊柱在6點位置， 由于心臟易受到脊柱和肋骨聲的影響， 故脊柱不宜在11：00～1：00點， 其他位置均能獲得較高質量的容積數據。取樣范圍包括胎兒下頸部、胃、心臟、大血管及回心靜脈， 先行B-flow顯像， 再囑孕婦屏氣行STIC采集數據。容積數據以初始切面， 與初始切面呈矢狀位、冠狀位垂直的平面顯示。將容積圖像進行表面重建和處理。在三血管氣管切面觀察胎兒動脈導管形態并記錄。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察三組胎兒超聲檢查情況， 并比較三組胎兒動脈導管形態及合并導管動脈瘤情況。胎兒動脈導管形態根據參考文獻[3]進行分型， 分為標準、彎曲度<90°、彎曲度≥90°和迂回彎曲S型動脈導管。超聲觀察到動脈導管迂回， 呈紡錘或囊狀擴張， 并伸向主動脈弓左側， 則可診斷為動脈導管瘤[4]。

1. 4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 三組胎兒超聲檢查情況 264例胎兒， 進行超聲檢查共320例次， 其中26～31+6周組、32～36+6周組、≥37 周組分別為140例次、110例次和70例次。

2. 2 三組胎兒動脈導管形態情況比較 ≥37周組、32～36+6周組胎兒的動脈導管形態標準占比4.3%、13.6%均明顯低于26～31+6周組的27.9%， ≥37周組胎兒的動脈導管形態標準占比明顯低于32～36+6周組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;≥37周組32～36+6周組胎兒的動脈導管彎曲度≥90°或迂回S型占比51.4%、31.8%明顯高于26～31+6周組的20.7%， ≥37周組胎兒的彎曲度≥90°或迂回S型比例明顯高于32～36+6周組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;≥37周組胎兒的動脈導管彎曲度<90°占比35.7%明顯低于32～36+6周組的55.5%和26～31+6周組的51.4%， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 三組胎兒合并導管動脈瘤情況比較 26～31+6周組未檢出合并導管動脈瘤， ≥37周組中在動脈導管明顯彎曲處合并動脈導管瘤1例， 且存在卵圓孔狹窄及房間隔瘤， 于孕37周時引產， 尸檢證實存在動脈導管瘤、卵圓孔狹窄及房間隔瘤。32～36+6周組表現為動脈導管中段擴張者1例， 分娩后第2 天經心臟超聲檢查確診。

3 討論

胎兒動脈導管是胎兒降主動脈峽部與左肺動脈根部間的重要連接血管， 在胎兒體循環中發揮著重要的作用， 90%的肺動脈血液需經動脈導管進入降主動脈， 再經臍帶動脈通過胎盤實現胎兒血液與母體血液間的物質交換[5]。胎兒動脈導管是由胎盤直接向胎兒體循環供應富氧血的生理性血流通道， 使胎兒體內的供血供氧無需經過發育不完善的肺臟。

胎兒動脈導管異常預示著心臟其他結構異常的存在， 通常表現為胎兒動脈導管血流動力學的改變， 進而導致動脈導管形態、內徑及血流變化。B-flow成像聯合STIC數據采集能清晰觀察到大血管及流出道的內徑、走行與位置， 并能對低速小血管較快速立體成像， 方便檢查者更好地了解大血管解剖關系[6]。聯合三血管氣管切面掃查能更好地顯示動脈導管參數的變化。本研究結果顯示， ≥37周組、32～36+6周組胎兒的動脈導管形態標準占比4.3%、13.6%均明顯低于26～31+6周組的27.9%， ≥37周組胎兒的動脈導管形態標準占比明顯低于32～36+6周組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;≥37周組32～36+6周組胎兒的動脈導管彎曲度≥90°或迂回S型占比51.4%、31.8%明顯高于26～31+6周組的20.7%， ≥37周組胎兒的彎曲度≥90°或迂回S型比例明顯高于32～36+6周組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;≥37周組胎兒的動脈導管彎曲度<90°占比35.7%明顯低于32～36+6周組的55.5%和26～31+6周組的51.4%， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。結果表明， 隨著孕周增加， 胎兒動脈導管形態主要由標準動脈導管型向彎曲度<90°型轉變， 在妊娠晚期， 可能變為彎曲度≥90°型或迂回S型， 在無其他心臟結果異常時， 僅僅憑借動脈導管的改變是無法診斷為動脈導管異常。

本研究還發現， 26～31+6周組未檢出合并導管動脈瘤， ≥37周組中在動脈導管明顯彎曲處合并動脈導管瘤1例， 且存在卵圓孔狹窄及房間隔瘤， 于孕37周時引產， 尸檢證實存在動脈導管瘤、卵圓孔狹窄及房間隔瘤。32～36+6周組表現為動脈導管中段擴張者1例， 分娩后第2 天經心臟超聲檢查確診。說明合并導管動脈瘤可能發生在32周之后， 動脈導管瘤的發生可能與其他心臟結果異常有關。

綜上所述， B-flow聯合STIC數據采集、三血管氣管切面檢查可更清晰立體觀察妊娠晚期胎兒動脈導管形態， 較準確地發現胎兒動脈導管瘤， 避免誤診、漏診。

參考文獻

[1] 劉湧， 王瓊， 劉艷君， 等. 超聲檢查診斷不同孕周胎兒動脈導管內徑的臨床意義. 浙江臨床醫學， 2016， 18（5）：901-902.

[2] 吳紅梅， 蔡愛露， 張穎， 等. B-flow聯合時間-空間相關成像技術在正常胎兒心血管系統中的應用. 中國醫學影像技術， 2011， 27（7）：1439-1442.

[3] 王春麗. 妊娠晚期胎兒動脈導管形態變化的超聲診斷價值. 中國臨床研究， 2015， 28（9）：1219-1221.

[4] 易艷， 熊奕， 甘晗靖， 等. 產前超聲對胎兒動脈導管瘤的診斷和鑒別診斷價值. 中國超聲醫學雜志， 2014， 30（1）：58-61.

[5] 冷俊紅， 徐萌， 尹娟， 等. 產前超聲診斷胎兒動脈導管狹窄及缺如. 中國超聲醫學雜志， 2014， 30（9）：852-854.

[6] 錢曉芹， 顧建娟. 時間-空間相關成像技術在胎兒心臟檢查中的應用. 國際婦產科學雜志， 2011， 38（2）：140-142.