以問題為中心持續護理質量改進在胸腔閉式引流術臨床實踐中的應用效果

蔡艷玲

【摘要】 目的：探討以問題為中心持續護理質量改進應用于胸腔閉式引流術臨床實踐中的價值。

方法：本研究選取2016年8月-2018年7月于本院92例行胸腔閉式引流術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與研究組，每組46例。兩組均行胸腔閉式引流術，對照組采用傳統常規引流管固定法，研究組在對照組基礎上實施以問題為中心持續護理質量改進。分析比較兩組不良事件發生率、導管牽拉痛程度、生活質量及護理滿意度。結果：研究組不良事件發生率（4.35%）明顯低于對照組（17.39%），差異有統計學意義（P<0.05）。研究組導管牽拉痛0級占比明顯高于對照組（P<0.05），而研究組導管牽拉痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級占比均明顯低于對照組（P<0.05）。研究組各項生活質量評分均明優于對照組（P<0.05）。研究組護理滿意度（97.83%）高于對照組（84.78%），差異有統計學意義（P<0.05）。

結論：對行胸腔閉式引流術患者而言，以問題為中心持續護理質量改進的應用具有重要臨床價值，可有效降低膠布松脫、導管牽拉痛及脫管等不良事件發生率，減輕患者導管牽拉痛程度，進一步改善生活質量，同時提高患者護理滿意度，值得臨床應用推廣。

【關鍵詞】 以問題為中心; 持續護理質量改進; 胸腔閉式引流術; 導管牽拉痛; 生活質量

Application Effect of Problem-based Continuous Nursing Quality Improvements During the Closed Thoracic Drainage/CAI Yanling.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-113

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical value of problem-based continuous nursing quality improvements during the closed thoracic drainage.Method：92 patients underwent the closed thoracic drainage from August 2016 to July 2018 in our hospital were selected as research objects.According to random number table method，they were divided into control group and study group，46 cases in each group.Both two groups were treated with closed thoracic drainage.The control group was given the conventional fixation of drainage tube，on the basis of the control group，the study group was given the problem-based continuous nursing quality improvements.The incidence of adverse events，degree of catheter dragging pain，quality of life and nursing satisfaction were compared between the two groups.Result：The incidence of adverse events in the study group（4.35%）was significantly lower than that in the control group（17.39%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.The proportion of grade 0 catheter dragging pain in the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.While the proportion of grade Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ catheter dragging pain in the study group were lower than those of the control group（P<0.05）.All life quality scores of the study group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.The nursing satisfaction in the study group（97.83%）was higher than control group（84.78%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For patients undergoing closed thoracic drainage，the application of problem-based continuous nursing quality improvements has important clinical value.It can effectively reduce the incidence of adverse events such as adhesive plaster removal，degree of catheter dragging pain and tube removal，relieve the dragging pain degree，improve the quality of life and nursing satisfaction.It is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Problem-based; Continuous nursing quality improvements; Closed thoracic drainage;Degree of catheter dragging pain; Quality of life

First-authors address：Jiamusi Tuberculosis Prevention and Control Hospital，Jiamusi 154007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.029

胸腔閉式引流是臨床治療胸腔積液的重要手段，可有效改善患者肺組織功能。正確掌握導管固定方法是保障胸腔閉式引流術順利實施的重要基礎[1]。既往臨床傳統固定方法是采用膠布直接固定導管，或直接將導管縫合于患者皮膚上，此種方式極易導致導管脫落等不良情況的發生，給患者帶來牽拉痛。此外，操作不當或患者躁動不安等因素均可能導致非計劃性脫管，患者需再次置管，一方面對引流管置管效果造成嚴重影響，增加患者痛苦，同時不利于臨床治療工作的開展，增加醫療成本及醫護人員工作量[2]。本文選取2016年8月-2018年7月于本院92例行胸腔閉式引流術患者作為研究對象，探討以問題為中心持續護理質量改進應用于胸腔閉式引流術臨床實踐中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2016年8月-2018年7月92例于本院行胸腔閉式引流術患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲;符合胸腔閉式引流術指征;具備良好溝通能力;無意識障礙;無精神疾病史;自愿參與。排除標準：患有心、肝、腎等重要器官疾病;合并惡性腫瘤;嚴重精神疾病者。按照隨機數字表法分為對照組與研究組，每組46例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 對照組采用傳統常規引流管固定法，協助醫生對患者進行穿刺并留置胸腔引流管，縫合于胸壁后患者將穿刺點作為中心，使用方形貼膜外敷于穿刺點上。不縫合患者將穿刺點作為中心，采用方形貼膜外敷于穿刺點上，用紙膠布對導管與貼膜相交處進行加固處理。導管用別針固定于床單上，防止發生脫落。與此同時，護理人員加強對患者及其家屬的健康宣教，做好心理疏導工作，保障后續醫療、護理工作的順利開展。研究組在對照組基礎上實施以問題為中心的持續護理質量改進。護理人員通過觀察分析患者出現的問題，不斷總結臨床經驗，運用循證護理選擇科學、合理的技術方法，持續進行護理質量改進。通過分析總結針對以下3個問題持續進行改進，包括膠布松脫、引流管牽拉痛及脫管。持續護理質量改進：（1）選用橢圓透明敷貼與3M膠布完成導管固定工作。穿刺成功后護理人員將外露導管盤成C型或S型，在消毒液干后采用10 cm×12 cm橢圓透明敷貼固定導管，穿刺點作為中心將引流導管固定于患者皮膚上，確保透明敷貼平整、無褶皺與氣泡。此外，近端采用3M膠布對延長管進行交叉固定。（2）協助患者取平臥位或側臥位，在距引流管口10 cm處將15.0 cm×2.5 cm大小3M彈力膠布的中間位置粘貼于引流管正中處。360°纏繞引流管道，使引流管高出患者皮面0.5 cm左右，而后將兩側膠布粘貼于皮膚上，無須采用別針將引流管固定于床單上。（3）于引流管近患者皮膚切口處作一記號，向患者強調留置胸腔引流管的重要性及必要性，詳細記錄引流管留置時間及更換引流瓶日期，便于護理人員觀察引流量，及時更換引流瓶或拔除導管，形成有效的安全預警機制。

（4）護理人員以親切、溫和的態度耐心向患者及家屬介紹治療目的及治療意義，提高患者正確認知水平，指導患者深呼吸并進行有效咳嗽，咳嗽時注意按壓傷口，采用縮唇呼吸。向患者介紹發生脫管后自救方法，同時加強營養支持，鼓勵患者適當活動鍛煉，逐步增加活動量，促進術后康復。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）觀察兩組不良事件發生情況，對比兩組膠布松脫、導管牽拉痛及脫管發生率。（2）分析對比兩組導管牽拉痛程度。疼痛分級標準：無痛為0級;患者輕度疼痛，睡眠未受影響，可正常生活為Ⅰ級;患者中度疼痛，睡眠質量受到影響，無法忍受疼痛，要求使用止痛劑為Ⅱ級;患者重度疼痛，睡眠質量受到嚴重影響，疼痛劇烈，患者無法忍受為Ⅲ級[3]。（3）采用SF-36健康調查簡表評價患者生活質量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康方面內容。總分100分，分值越高提示生活質量越高[4]。（4）比較兩組患者護理滿意度，采用護理滿意度量表進行評價，總分100分，80～100分滿意，60～79分基本滿意，低于60分不滿意[5]。總滿意=滿意+基本滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組，男26例、女20例;年齡46～75歲，平均（62.87±4.59）歲;疾病類型：胸膜炎15例、肺癌9例、肺結核12例、氣胸10例;置管時間1～16 d，平均（12.28±1.53）d;合并疾?。焊哐獕?3例、冠心病15例、糖尿病8例。對照組，男25例、女21例;年齡45～77歲，平均（62.94±4.63）歲;疾病類型：胸膜炎14例、肺癌8例、肺結核13例、氣胸11例;置管時間2～19 d，平均（12.67±1.74）d;合并疾病：高血壓22例、冠心病17例、糖尿病7例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不良事件發生情況比較 研究組不良事件發生率4.35%明顯低于對照組17.39%，差異有統計學意義（字2=8.775，P=0.003），見表1。

2.3 兩組導管牽拉痛程度比較 研究組導管牽拉痛0級占比明顯高于對照組，研究組導管牽拉痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級占比均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組生活質量比較 研究組生理功能、生理職能、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康與對照組相比均明顯更高，軀體疼痛明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組護理滿意情況比較 研究組護理滿意度97.83%高于對照組84.78%，差異有統計學意義（字2=10.726，P=0.001），見表4。

3 討論

既往臨床采用傳統方法固定胸腔閉式引流管，很容易出現膠布松脫、導管脫落及牽拉痛等不良事件，對胸腔引流管置管效果造成嚴重影響，且不利于后續相關治療、護理工作的順利開展。當前隨著現代醫療模式的不斷完善改進，以問題為中心的持續質量改進手段逐漸廣泛應用于臨床，在提高醫療服務質量方面發揮著重要作用[6-7]。持續質量護理改進是一種新型管理模式，主要是指成員共同參與計劃并持續改進流程，通過有效控制環節質量，為廣大患者提供更高質量的優質護理服務內容[8]。

臨床工作中以問題為中心，通過分析總結置管護理問題提出相應解決措施，根據實際情況選擇合理技術方法持續進行護理質量改進，顯著提高胸腔引流管置管效果，保障臨床醫療工作順利實施[9-10]。通過應用先進護理管理理念，嚴格遵循以問題為中心的原則不斷改進現有護理流程，有效解決臨床護理問題，取得理想臨床效果。胸腔閉式引流術屬于臨床常用治療方法，引流管護理質量直接關系到置管效果及患者生活質量。通過將以問題為中心持續護理質量改進手段應用于該類患者臨床實踐中，及時分析、總結、循證臨床護理過程中發生及未發生的潛在護理問題，不斷完善改進操作規程與護理技能，加強護理質量管控[11-13]。本文研究結果顯示，研究組膠布松脫、導管牽拉痛及脫管等不良事件發生率（4.35%）明顯低于對照組（17.39%），差異有統計學意義（P<0.05），研究組導管牽拉痛0級占比明顯高于對照組（P<0.05），研究組導管牽拉痛Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級占比均明顯低于對照組（P<0.05），研究組各項生活質量評分均明顯優于對照組（P<0.05），研究組護理滿意度（97.83%）高于對照組（84.78%），差異有統計學意義（P<0.05），說明以問題為中心持續護理質量改進的應用可有效減少牽拉痛、膠布松脫及脫管情況的發生，減輕患者牽拉痛程度，同時改善生活質量，促進良好護患關系，與當前研究結果基本一致[14]。改良固定方法的應用具有重要臨床價值，固定牢固且防脫管，3M彈力膠布具有良好透氣性，粘貼牢固且患者無束縛感，有效減少患者皮膚過敏情況，同時防止患者變化體位時發生管道滑脫現象。此外，改良固定法的應用可有效減少刺激及牽拉痛，順應導管走勢以“C”或“S”形固定可有效減輕患者因活動引起的刺激及牽拉痛，同時減少脫管情況的發生[15-16]。采用“高舉平臺法”進行固定可使胸腔閉式引流管保持在最佳的引流弧度，防止因管道受壓、折疊、扭曲等問題導致引流不暢。此外，改良固定法使引流管順應患者身體方向，可有效減少因引流管擺動造成的刺激及牽拉痛，改良固定法無需用別針將引流管固定于床單上，便于患者變化體位，活動也更加自如?；颊呷∽粫r引流管在重力作用下垂于床沿，可防止引流管受壓、扭曲或折疊，采用高舉平臺法將管道固定于患者皮膚上，明顯減輕患者對膠布松脫及脫管的顧慮。除此之外，通過加強健康教育促進患者身心舒適，鼓勵其積極下床活動進行早期康復鍛煉，進一步促進術后康復[17-19]。此外，以問題為中心持續質量改進的應用可提高護理人員觀察、分析及探索能力，不斷更新護理人員專業知識，應用于臨床解決患者實際問題，一方面可提高患者對醫護人員的信任，同時防止因護理不當導致病情延誤，對減輕患者痛苦、改善生活質量、促進早日康復等方面均起到積極

作用[20]。

綜上所述，將以問題為中心持續護理質量改進應用于胸腔閉式引流術臨床實踐中效果顯著，有效降低牽拉痛、膠布松脫、脫管發生率，減輕患者導管牽拉痛程度，對提高生活質量、促進護患和諧等方面均具有重要意義，全面提高護理水平。

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（收稿日期：2018-12-27） （本文編輯：田婧）