加味天麻溫膽湯對老年高血壓患者中醫證候積分及血壓的影響

葉登龍 余茂強 陶劍虹 朱滿連 劉小菊

摘要：目的 觀察加味天麻溫膽湯對老年高血壓患者中醫證候積分及血壓的影響。方法 符合標準的60例患者采用分層區組隨機法分組，分為對照組、治療組各30例，對照組采用厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療，治療組在對照組的基礎上給予加味天麻溫膽湯。總療程均為28 d。觀察治療前后患者血壓、中醫證候積分變化。同時評估其安全性。結果 治療組在降低收縮壓、舒張壓、脈壓差及血壓總療效方面均優于對照組（P<0.05）;治療組在改善眩暈、頭痛等癥狀、證候總療效及中醫證候總積分方面均優于對照組（P<0.05）。結論 加味天麻溫膽湯有一定降壓效果，能明顯改善患者的自覺癥狀，且安全性較好。

關鍵詞：加味天麻溫膽湯;老年高血壓;中醫證候;臨床觀察

中圖分類號：R544.1?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2019）08-0024-03

原發性高血壓是以動脈血壓升高為表現的心血管綜合征，在老年人群中發病率高，資料顯示[1]，60歲及以上人群中高血壓的患病率為49%，且具有血壓波動大，并發癥多，血壓不易控制等特點，嚴重損害了患者的身心健康，是當今治療的難點。加味天麻溫膽湯是全國名老中醫羅銓教授的經驗方，羅老及吾師張俐教授長期在臨床中運用本方治療老年高血壓取得了較好的療效，筆者在讀研究生期間發現該方聯合耳穴壓豆能改善老年高血壓患者的血糖、血脂及血黏度水平[2]。為了進一步系統規范的驗證加味天麻溫膽湯治療老年高血壓的機制，筆者延長了治療周期，以血壓、中醫證候積分、免疫功能、同型半胱氨酸、C反應蛋白作為觀察指標，再次對加味天麻溫膽湯治療痰濕壅盛證老年高血壓的進行了臨床觀察，現就其對老年高血壓患者中醫證候積分及血壓的影響報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者均來源于麗水市第二人民醫院老年科自2016年6月1日—2017年11月30日的已確診為老年原發性高血壓的門診及老年4個病區住院病人。根據診斷標準、納入排除標準進行選擇，采用分層區組隨機法分組，研究中共收集病例73例，剔除未按試驗研究方案規定用藥及測定的13例患者，最后獲得實際病例為60例，即對照組及治療組各30例。對照組，男14例，女16例;年齡（69.3±5.4）歲;病程：5 a內6例，5～10 a 13例，10 a以上11例;體重指數（25.20±2.44）;病史：糖尿病9例，高脂血癥23例，冠心病16例，高黏血癥21例;高血壓分級：I級6例，II級17例，III級7例;危險分層：中危3例，高危12例，極高危15例。治療組，男12例，女18例;年齡（69.5±4.6）歲;病程：5 a內5例，5～10 a 12例，10年以上13例;體重指數（25.16±2.31）;病史：糖尿病11例，高脂血癥20例，冠心病14例，高黏血癥19例;高血壓分級：I級6例，II級18例，III級6例;危險分層：中危3例，高危11例，極高危16例。2組資料治療前無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》[3]中“眩暈”、“頭痛”及《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中“痰濕壅盛型高血壓”的內容制定中醫診斷和證候標準，即主癥3項+次癥2項，結合舌脈便可診斷，其中主癥為眩暈、頭痛、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎;次癥為心悸、不寐、乏味、納少;舌脈：舌淡胖苔白膩、脈滑。西醫診斷參照《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》[5]，高血壓分級及危險分層參照《內科學》[6]中的分級分層標準。

1.3 納入標準 （1）年齡≥60歲且<80歲者;（2）符合前面所述的老年高血壓的中西醫診斷標準者;（3）既往未服過降壓藥或服過降壓藥但已停藥≥2周者;（4）知情同意并能配合治療的患者。

1.4 排除標準 （1）繼發性高血壓、隱蔽性高血壓、假性高血壓患者;（2）患有精神類疾病不能配合治療者;（3）伴發心、肺、腦等臟器危急重癥患者;（4）對本研究藥物過敏者;（5）血尿酸超過正常上限或痛風病患者;（6）雙側腎動脈狹窄者;（7）CKD≥4期或血肌酐大于264 umol/L者;（8）嚴重血管病變者;（9）糖尿病患者血糖不平穩者;（10）曾服過厄貝沙坦氫氯噻嗪片血壓不能良好控制者;（11）近1月參加過或正在參加其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 每日口服1片安博諾（每片含厄貝沙坦150 mg，氫氯噻嗪12.5 mg），28 d/療程。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎上服用加味天麻溫膽湯。處方：天麻15 g，鉤藤15 g，姜半夏15 g，淡竹茹10 g，陳皮10 g，枳實15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，炒丹參15 g，炒棗仁20 g，葛根30 g，陽春砂15 g，炙甘草10 g，荷葉頂10 g。湯藥由麗水市第二人民醫院煎藥室煎取，一煎加水400 mL，浸泡30min，煎煮20min，取汁150 mL;二煎加水300 mL，煎煮20min，取汁150 mL，兩煎共煎取湯藥300 mL，分3袋，每袋100 mL，早中晚各服1袋。連用28 d后觀察療效和安全性。

1.6 觀察指標

1.6.1 安全性觀測 （1）一般項目：包括身高、體重，休息30min后的生命體征;（2）三大常規、肝腎功能、常規心電圖;（3）記錄不良反應或不良事件。其中（1）～（2）項治療前后各測1次，不良反應或不良事件若發生隨時記錄。

1.6.2 療效性觀測 （1）中醫證候分級及記分標準[4]：主癥按正常、輕度、中度、重度的不同，分別計為0、2、4、6分，次癥按正常、輕度、中度、重度的不同，分別計為0、1、2、3分，舌脈象只記錄不計分，治療前后各記錄1次。（2）血壓、脈壓（PP）、脈壓指數（PPI）：血壓測量方法參照《2010年中國高血壓防治指南》[1]，在每日08：30和17：00由固定人員使用相同型號的水銀汞柱式血壓計測定并記錄。

1.7 療效評定標準 參照全國心血管流行病學及人群防治座談會制定的血壓療效標準[7]及《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于“高血壓”的證候療效標準[4]：

1.7.1 血壓療效標準 顯效：①治療后DBP下降水平≥10 mmHg，且DBP≤90 mmHg;②治療后DBP下降水平≥20 mmHg;③治療后SBP下降水平≥20 mmHg，且SBP≤140 mmHg;④治療后SBP下降水平≥30 mmHg。具備上述中①～④的一項。有效：①治療后DBP下降水平<10 mmHg，但DBP≤90 mmHg;②治療后DBP下降水平在10～19 mmHg之間，DBP>90 mmHg;③治療后SBP下降水平<20 mmHg，但SBP≤140 mmHg;④治療后SBP下降水平在20～29 mmHg之間，DBP>140 mmHg。具備上述中①～④的一項。無效：未達到顯效、有效標準者。

1.7.2 證候療效標準 臨床痊愈：自覺癥狀基本消失或完全消失，癥狀積分減少不少于95%;顯效：自覺癥狀顯著改??? 善，癥狀積分減少不少于70%;有效：自覺癥狀改善，癥狀積分減少不少于30%;無效：自覺癥狀基本未減輕或完全未減輕或加重，癥狀積分減少低于30%。

1.8 統計學方法 所有原始資料數據量化后建立數據庫，各數據分析處理選用SPSS19.0軟件。分類資料用χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布且方差齊者，用t檢驗，不符合正態性分布或方差不齊或等級資料者，用Ridit檢驗。以P<0.05作為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 2組血壓療效比較 見表1。

2.2 2組證候療效比較 見表2。

2.3 2組治療前后血壓變化比較 見表3。

2.4 2組治療前后癥狀積分變化的比較 見表4。

2.5 安全性觀察 在試驗過程中未發現有明顯不良反應和不良事件，治療后三大常規、肝腎功能、心電圖與治療前相比均無顯著性變化。

3 討論

目前我國高血壓患病率高，且逐年上升，4次全國范圍內的高血壓抽樣調查，高血壓患者占15歲以上人群中的比例分別為5.1%、7.7%、13.6% 和17.7%[8]，估計總人數已超過2.7億人[9]，其中老年人是高血壓的高發人群，其患病率約占49%，而我國高血壓又具有“知曉率、治療率、控制率較低”的特點，其百分比分別為46.5%、41.1%和13.8%[10]，每年因血壓升高而致過早死亡多達200萬，每年直接醫療費用366億[11]。可見，高血壓嚴重損害患者的身心健康，給家庭和社會帶來了巨大的經濟負擔。西醫治療降壓療效較好，但有著不良反應多、改善自覺癥狀不明顯等不足，影響了患者的依從性。

在傳統醫學中并無“高血壓”病名的記載，但根據其病癥特點當屬于“眩暈”、“頭痛”等病范疇。羅銓教授認為因虛致痰，因痰致眩，是老年高血壓的重要病機，痰濁既是該病的病因，又是其發病的重要病理產物。在治療上羅老中衷參西，中西醫理匯通，創立了加味天麻溫膽湯（天麻、鉤藤、姜半夏、淡竹茹、陳皮、枳實、炒白術、茯苓、澤瀉、炒丹參、炒棗仁、葛根、荷葉頂、陽春砂、炙甘草）。方中半夏降氣燥濕化痰，天麻定眩止暈，善治眩暈、頭痛，李東恒在《脾胃論》中曰：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療;眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除。”上述兩藥相配共為君藥。淡竹茹，性偏涼，配合其他溫藥而去性存用，取降氣化痰之功;陳皮，性偏溫，理氣健脾，燥濕化痰;枳實辛苦微寒，降氣消痰;炒白術、茯苓、澤瀉三藥合用健脾燥濕利水，以杜生痰之源，共為臣藥。君臣相配化痰止眩之功倍增。現代藥理研究示，鉤藤能降低血壓、拮抗鈣離子通道、清除氧自由基、抗血小板聚集的作用[12-13];炒丹參具有抗血栓形成、降低血液黏稠度、降壓作用[14];葛根升舉陽氣，能降壓、抗血小板聚集、清除氧自由基、減慢心率及改善腦血循環作用[15];炒棗仁甘苦溫，補心益肝、寧心安神，能改善心悸、失眠;陽春砂辛溫，溫化痰濕、行氣醒脾;荷葉頂苦澀平，升清陽、利濕泄濁，上述七藥合用共為佐藥。使以炙甘草補脾和中，調和諸藥。諸藥合用共奏祛痰化濁，定眩止暈之功，使痰化濁消，清陽得升，濁陰得降，陰陽調和，與本病之清陽不升，濁陰不降的病機特點相吻合。從表1，表3可知加味天麻溫膽湯有一定的降壓效果，且降壓作用平穩，尤其在降低收縮壓、舒張壓、脈壓差方面。表2，表4提示，治療組在改善眩暈、頭痛等癥狀、證候總療效及中醫證候總積分均優于對照組（P<0.05），表明加味天麻溫膽湯能明顯改善老年高血壓患者眩暈、頭痛等自覺癥狀。可見，合用中藥可提高患者的耐受性和依從性。

綜上所述，加味天麻溫膽湯具有一定的降壓效果，且安全并能較好改善患者的自覺癥狀，但由于本研究觀察樣本量較少，觀察周期不長，未采用盲法，未單獨設計純中藥組和空白組，故結果不可避免存在偏倚，需進行多組別、大樣本、雙盲或三盲、長周期、多指標、更加規范嚴謹的多中心研究進一步論證。

參考文獻：

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：707-721.

[2]余茂強.加味天麻溫膽湯聯合耳穴壓豆治療老年原發性高血壓（痰濁中阻型）的臨床研究[D].云南中醫學院，2015.

[3]中華中醫藥學會.中醫內科常見病診療指南中醫病證部分[M].北京：中國中醫藥出版社，2008.

[4]國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[S].北京：中國醫藥科技出版社，2002：67-85.

[5]中國老年學學會心腦血管病專業委員會，中國醫師協會循證醫學專業委員會.老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）[J].中國心血管病研究，2011，9（11）：801-805.

[6]葛均波，徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：257-262.

[7]心血管流行病學及人群防治匯報討論會.常見心血管病流行病學研究及人群防治工作[J].中華心血管病雜志，1979，7（2）：81-84.

[8]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2016概要[J].中國循環雜志，2017，32（6）：522.

[9]黃敏，華琦.清腦降壓顆粒治療高血壓（肝陽上亢證）的臨床研究方案[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15（8）：985-987.

[10]國家衛生計生委疾病預防控制局.中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）[M].北京：人民衛生出版社，2015：33-50.

[11]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2015概要[J].中國循環雜志，2016，31（6）：521-522.

[12]黃帆.簡述鉤藤對治療高血壓的益處[J].中醫臨床研究，2017，9（10）：42-43.

[13]謝林虎，王華東，宋丹華.鉤藤堿對心血管系統的藥理作用研究進展[J].科技視界，2017，（1）：65-66.

[14]姜雪，史磊.丹參活性成分及藥理作用研究進展[J].藥學研究，2017，36（3）：166-169.

[15]尹樂斌，夏秋良，趙良忠，等.葛根藥理作用研究進展[J].現代農業科技，2016，（4）：68-69+75.

（收稿日期：2019-03-25）