慢性疾病互聯(lián)網(wǎng)化管理體系搭建的必要性與可行性分析

朱楓 何小舟 薛冬 周萃星 陸?zhàn)? 佟杰

[摘要] 通過介紹傳統(tǒng)國內(nèi)外慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）管理模式和傳統(tǒng)慢病管理模式存在的問題，闡述構(gòu)建慢病互聯(lián)網(wǎng)化管理體系的必要性，揭示構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)的慢病患者精細化管理模式可行性。慢病互聯(lián)網(wǎng)化管理體系的構(gòu)建能夠提高遠程醫(yī)療隨訪、管理服務的自動化、智能化，使“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)”能為更多居民與慢病患者提供全面而精準的服務。

[關鍵詞] 慢性疾病;管理體系;可行性;互聯(lián)網(wǎng);智能化

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（a）-0194-03

The Necessity and Feasibility Analysis of the Establishment of Internet Management System for Chronic Diseases

ZHU Feng1， HE Xiao-zhou2， XUE Dong2， ZHOU Cui-xing2， LU Hao2， TONG Jie1

1.Department of Information， Changzhou First People's Hospital， Changzhou， Jiangsu Province， 213000 China; 2.Department of Urology， Changzhou First People's Hospital， Changzhou， Jiangsu Province， 213000 China

[Abstract] By introducing the problems existing in the traditional domestic and international chronic non-communicable diseases （referred to as chronic disease） management model and the traditional chronic disease management model， the necessity of constructing a chronic disease Internet management system is expounded， and the feasibility of construction of Internet-based chronic diseases patients is revealed. The construction of the chronic disease Internet management system can improve the automation and intelligence of telemedicine follow-up and management services， enabling "Internet + Medical Technology" to provide comprehensive and accurate services for more residents and chronically ill patients.

[Key words] Chronic diseases; Management system; Feasibility; Internet; Intelligent

近幾年，隨著生活質(zhì)量的提高，我國患慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）人口不斷上升，對人民健康產(chǎn)生威脅。截止到2015年，我國慢病人數(shù)達到2.8億人，且增長速度飛快，其中因患慢病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的86%左右[1]。隨著人口我國進入老齡化，慢病的潛在患者增加。據(jù)統(tǒng)計，我國到2050年老齡化人數(shù)將達到4億，該人數(shù)占我國總?cè)丝跀?shù)的1/3[2]，60歲以上老年人患慢病幾率遠大于低于60歲的人群。我國慢慢邁入慢病的高負擔時期，慢病負擔已占總疾病負擔的70%左右[3]，如果不及時控制慢病的蔓延，將給社會帶來嚴重的經(jīng)濟問題。隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療方面的應用越來越廣泛。國家發(fā)布《國務院關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》，文件中提出充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)高效和便捷的優(yōu)勢，努力提高資源利用率，降低服務消費成本。利用互聯(lián)網(wǎng)作為載體，線上線下同時互動的新興消費，加速開發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)的教育、養(yǎng)老、醫(yī)療、健康、旅游、社會保障等服務項目，創(chuàng)新政府的服務模式并提升政府的管理水平和科學決策能力[4]。以互聯(lián)網(wǎng)為載體，旨在提高醫(yī)療機構(gòu)對慢病管理的工作效率，從而提高居民的生活質(zhì)量，該文將對國內(nèi)外慢病患者管理模式進行分析討論，提出基于互聯(lián)網(wǎng)的慢病管理模式，詳細闡述慢性疾病互聯(lián)網(wǎng)化管理模式的必要性和可行性，探索新型慢病管理模式的未來之路。

1? 慢病管理現(xiàn)狀

1.1? 傳統(tǒng)慢病管理模式

目前，面臨慢性疾病對居民造成的困擾，各個領域正在積極探索慢病管理的有效模式，現(xiàn)在主流的慢病管理模式以分級式管理、契約式管理及自我管理這3種管理模式為主。

首先，分級式管理模式是為患者建立健康電子檔案，提出個性化的治療方案，按照不同患者不同康復情況給出隨訪時間，與此同時指導患者測量血壓并在年底對患者的患病級別進行再次評估[5]。其次是契約式管理，是指居民或患者通過家庭醫(yī)生簽約的形式或購買不同醫(yī)療機構(gòu)的服務，從而享受免費慢病監(jiān)測，并在藥物和治療等費用上享受相應的優(yōu)惠，甚至可以得到醫(yī)生的上門服務[6]。最后是一種新型的慢病管理模式即自我管理，自我管理模式是一種將醫(yī)療工作者與患者綁定為一個整體，醫(yī)療工作者通過對患者進行慢病健康知識焦慮，使患者掌握慢病相關的健康知識和預防保護能力，該種通過自我監(jiān)測來控制疾病的管理模式是新型的慢病管理模式[7]。

1.2? 國外慢病管理模式

國際慢病管理模式主要有慢病照護模式、慢病自我管理模式、延續(xù)性護理模式和慢病管理系統(tǒng)模式等。歐美等[8]發(fā)達國家在慢性病管理體系與醫(yī)療信息化建設的中走在世界前列，美國醫(yī)院在信息化建設方面每年投入資金過億，在醫(yī)院收入占比中高達2%～4%，同時，完善的配套法律體系、統(tǒng)一的建設標準、大量專業(yè)人才的加入，均使醫(yī)院信息化建設獲得了顯著成果。英國[9]政府在醫(yī)院信息化建設中發(fā)揮了主導作用，全國國民終身健康數(shù)據(jù)政策的實施、國家衛(wèi)生電子圖書館的建立，均為醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)的成功構(gòu)建奠定了堅實的基礎。韓國是亞洲國家中醫(yī)院信息化建設水平較高的國家，圖像存儲及通信系統(tǒng)（PACS）、醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)（OCS）的建設在業(yè)界得到廣泛推廣應用，同時，在國家主導電子病歷建設的基礎上，高度發(fā)達的移動醫(yī)療，為醫(yī)護人員醫(yī)療信息的瀏覽與推送，以及患者實時接收醫(yī)療信息創(chuàng)造了良好條件[10]。

1.3? 傳統(tǒng)慢病管理模式的存在問題

1.3.1 基層醫(yī)療水平無法滿足患者的需求? 我國將慢病管理作為國家基本公共衛(wèi)生服務項目，慢病管理主要針對基層醫(yī)療機構(gòu)。我國基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生較少，無法滿足多種慢性疾病的診治，另一方面相關醫(yī)務人員醫(yī)療知識面不廣，對于患者無法提供全面專業(yè)的健康問題解答和指導。除此之外，國家對基層醫(yī)療的相關政策支持和財政投入的不足導致基層醫(yī)院服務設施和醫(yī)療設備無法滿足患者的各項需求，使得慢病患者最終無法充分信任基層醫(yī)療工作者和基層醫(yī)療機構(gòu)，導致慢病管理停滯不前。

1.3.2 患者自我管理意識和依從性差? 大多數(shù)慢病患者的生活方式和飲食習慣都不健康，且缺少相關的慢病常識，甚至誘發(fā)相關的并發(fā)癥。患者經(jīng)常因為沒有改掉惡習，無法使疾病得到有效的控制，導致疾病經(jīng)常反復，且經(jīng)常忘記吃藥而不能很好地接受醫(yī)生的治療。

1.3.3 醫(yī)生無法有效地履行慢病的管理職責? 目前，慢病患者的電子病歷、電子檔案等無法流暢地在整個院內(nèi)不同科室間流轉(zhuǎn)，醫(yī)生沒有及時得到患者的基本資料以及過往病史，導致無法對患者進行有效的監(jiān)測。此外，對慢病的管理還要依靠對患者危險因素進行評估，評估內(nèi)容主要是門診住院檢查、體檢和日常血壓血糖的測量等方式。若醫(yī)生能夠及時準確地獲得患者的病史和健康檔案（行為習慣、飲食習慣、運動、健康心理等），醫(yī)生通過對其進行長期的健康監(jiān)測和危險因素評估，能夠使醫(yī)生對慢病患者作出有針對性的精準化診療方案。

2? 慢性疾病互聯(lián)網(wǎng)化管理體系搭建的必要性

由于慢性疾病病程長、覆蓋范圍廣、費用高、致死率高，而且需要患者長期復查，因此需加強對慢病患者的精細化管理刻不容緩。傳統(tǒng)的慢病管理模式只是做到了對患者進行了長期監(jiān)測和定期檢查，并不適合集中管理，醫(yī)生的資源得不到最大化的使用，會影響醫(yī)院的工作效率。然而，近年來隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，越來越多的技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，利用互聯(lián)網(wǎng)的高效率、高粘性、便利性等優(yōu)點，將互聯(lián)網(wǎng)與慢病管理模式連接起來，對患者做到實時監(jiān)測、在線溝通等，最大限度地提高患者的診療效果和康復體驗。

2013年，IBM中國研究院與北京大學人民醫(yī)院[11]合作建設社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務門戶，開發(fā)出了實現(xiàn)居民電子健康檔案、移動醫(yī)療支撐系統(tǒng)和基于臨床指南的慢性病管理系統(tǒng)等3個主要功能。在中國，第一家名為“寧波云醫(yī)院”云醫(yī)院于2015年上線[12]，該醫(yī)院擁有“云診室”功能，包括糖尿病、高血壓、全科、心理科等4個診室。“寧波云醫(yī)院”是首個集收集分析健康數(shù)據(jù)、在線診療、康復及養(yǎng)老看護為一體的醫(yī)療服務平臺。

因此，以2016年《國務院辦公廳關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見（國辦發(fā)[2016]47號）》文件精神為指導，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)大力構(gòu)建診療大數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)智慧型慢病管理與遠程醫(yī)療有助于提高醫(yī)院的綜合服務能力和診療服務質(zhì)量。我國作為慢性疾病高發(fā)大國，智慧型慢病互聯(lián)網(wǎng)化管理體系的建設有利于完善慢病電子病歷、實現(xiàn)遠程智能化診療，可為醫(yī)院單位開展精準化診療服務和簽約式遠程診療服務提供諸多便利基礎。

2.1? 互聯(lián)網(wǎng)化慢病管理模式的可行性

2.1.1 國家和政府的大力支持? 我國作為慢性疾病患者人數(shù)較多的國家，有效的管理和規(guī)范化的診斷加強慢病患者生存治療的重要路徑。近年來，我國政府及醫(yī)院也愈發(fā)注重基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息平臺建設的探索，“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理受到了越來越多的關注。國家相關部門頒布的《全國衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》、《中國居民慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測工作方案（試行）》、《物聯(lián)網(wǎng)“十二五”規(guī)劃》[13]等相關文件均指出，要支持慢病醫(yī)療體系的發(fā)展，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)，完善治療-康復-長期護理服務鏈，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)化慢病管理體系，為患者提供科學、適宜且連續(xù)性搶的診療服務。

2.1.2 技術(shù)水平的提升? 醫(yī)療服務行業(yè)存在其固有的特殊性，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需要將線上線下相結(jié)合，在打通線上慢病管理通道的同時，將線下資源整合，為支撐線上服務做好足夠的準備工作。互聯(lián)網(wǎng)化慢病管理模式強調(diào)互聯(lián)網(wǎng)、移動通訊等技術(shù)手段的應用，以借助其技術(shù)優(yōu)勢，完成線上宣傳教育、答疑、風險評估、病情監(jiān)測、干預指導、個性化診療等，以服務慢性病患者，使其獲得更為便捷、可靠的管理服務[10]。然而，現(xiàn)有基于互聯(lián)網(wǎng)的慢病管理體系亦存在電子檔案建檔情況不理想、缺乏智能化危險因素評估策略、慢病網(wǎng)站及相關App的推廣范圍受限等問題，無法全面滿足慢性病的醫(yī)院管理需要以及患者健康需求[11]。

2.1.3 個性化、精準化慢病的診療方式? 由于傳統(tǒng)的慢病管理體系具有管理半徑短、人工依賴程度高、信息化程度低、智慧性能差等諸多方面的缺陷，基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)思維建立醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺并構(gòu)建個性化、精準化慢病管理體系尤為重要。通過對患者群體和個體數(shù)據(jù)進行特征提取、關聯(lián)分析、案例獲取、分類分析、回歸分析、概率統(tǒng)計等，并基于醫(yī)學本體知識庫，建立各種慢病管理評估模型、監(jiān)護模型、診斷模型、方案模型、計劃模型等，使衛(wèi)生管理部門能夠有效掌控區(qū)域衛(wèi)生服務的建設情況，預測居民日常生活環(huán)境和生活習慣的變化對慢病患病率帶來的影響，適時采取干預措施，更好地推動慢病防控的工作;其慢病知識庫和智能專家系統(tǒng)綜合分析慢病患者各方數(shù)據(jù)，評估慢病所處階段，分析慢病誘發(fā)因素，預測慢病發(fā)展趨勢，推薦治療干預方案，充當醫(yī)生“參謀”，不僅節(jié)約醫(yī)生時間，而且推進精準診療有效落實。

3? 結(jié)語

構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)化慢病管理模式是一個連接患者和醫(yī)生的平臺，它的建立不僅具有必要性，還具有可行性。該慢病管理模式的構(gòu)建最好能夠幫助患者及高危人群改善不良生活方式、遏制慢病的蔓延、控制慢病病情，從而促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設與發(fā)展，提高居民生活質(zhì)量。嘗試通過高度信息化、智慧化的患者診療和管理體系，提升醫(yī)院的診療服務質(zhì)量、提高患者的診療體驗、提高醫(yī)院科研數(shù)據(jù)的有效積累率，具有鮮明的互聯(lián)網(wǎng)時代特色。該管理模式使用診療模式向輕量化靠近，可有效削弱傳統(tǒng)診療模式和患者管理模式的弊端，滿足智慧型醫(yī)院建設和科研數(shù)據(jù)平臺加固的雙重需要。

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