改革開放背景下我國醫療衛生體制改革的現狀及策略研究

岳麗蓉 孫立祺 楊康 李轉

[摘要] 改革開放以來，我國醫藥衛生事業進行了一系列改革，也曾經歷若干比較大的改革過程，取得了一些突破性進展。但是，醫藥衛生體制深層次的一些問題依然沒有根本解決，并出現一些新的問題。因此，該文從改革開放背景考慮出發，了解我國醫療衛生體制改革的發展歷史變遷，分析醫療衛生改革的現狀、導致現狀的原因，以及探討醫療衛生體制改革發展的措施，對于我國政府及社會更好地促進醫療發展具有重要的意義。

[關鍵詞] 改革開放;醫療衛生體制改革;策略研究

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（a）-0185-04

Research on the Status Quo and Strategy of China's Medical and Health System Reform under the Background of Reform and Opening-up

YUE Li-rong， SUN Li-qi， YANG Kang， LI Zhuan

Shanxi Medical University， Jinzhong， Shanxi Province， 030600 China

[Abstract] Since the reform and opening up， China's medical and health undertakings have carried out a series of reforms， and they have also experienced a number of relatively large reform processes and made some breakthroughs. However， some problems at the deep level of the medical and health system have not been fundamentally resolved， and some new problems have emerged. Therefore， this paper starts from the background of reform and opening up， collects the historical changes of the development of China's medical and health system reform， analyzes the status quo of medical and health reform， the causes of the status quo， and the measures to explore the reform and development of the medical and health system， which is of great significance to better promote medical development for our government and society.

[Key words] Reform and opening up; Medical and health system reform; Strategy research

隨著改革開放的進程日益加快，中國經濟，政治已經發展到一個新的階段，而中國的醫療衛生體制卻來到了一個十字路口。我國的醫療衛生發展已跟不上經濟政治的步伐，“看病難”，“看病貴”等問題越來越得到社會大眾的關注，同時也得到政府的高度重視。因此，在改革開放背景下研究我國醫療衛生體制改革的現狀，并提出相關策略研究，有助于醫療衛生體制的健康發展。

1? 概述

醫療衛生體制改革，中國醫療體制改革，簡稱醫改。1994年，國務院決定在江蘇鎮江、江西九江進行社會統籌與個人賬戶相結合的社會醫療保險制度的試點，為全國醫療保險制度改革探索經驗，由此揭開醫改序幕[1]。大力發展醫療衛生體制改革，優化醫療衛生體制結構，對應對我國作為人口大國所面臨的醫療衛生體制改革方面的挑戰具有現實意義。

2? 發展歷史變遷

自改革開放以來，我國的醫療衛生體制改革可分為3個階段：①摸索階段：十一屆三中全會至1998年醫療保障改革試點;②完善階段：1998—2003年城鎮醫療保障制度的確立和發展;③成熟階段：2003年以后新農村合作醫療的全面發展和城鎮居民醫療保險制度試點[2]。

2.1? 摸索階段：十一屆三中全會至1998年醫療保障改革試點

在這個階段，已經有一部分企業和地方開始對新的職工保障制度開始了摸索，出現了醫療費用定額包干，實行醫療費用的支付和個人利益直接掛鉤的辦法以及對超出的部分按照一定的比例進行報銷等，呈現出了一種由公費醫療支付向適度自費制度的過渡趨勢。在1998年，國務院發布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，確立了城鎮基本醫療保險制度，同時也明確了醫療衛生體制改革的目標和任務、原則和框架制度。

2.2? 完善階段：1998—2003年城鎮醫療保障制度的確立和發展

從1999年后，醫療保險制度全面發展，也惠及了許多人群。在這個階段，醫療救助體系全面開展，同時有商業保險等制度作為補充而出現，醫療衛生體制改革取得了驚人的成就，也有了很大方面的突破性進展。而在2003年，SARS疫情在全國蔓延，中國開始對公共衛生體系的弊端進行反思，并且開始對整個醫療衛生事業進行檢討。

2.3? 成熟階段：2003年以后新農村合作醫療的全面發展和城鎮居民醫療保險制度試點

從2003年開始，增加了對中西部新型農村合作醫療的補助;到了2006年，繼續增加醫療改革試點;2007年持續擴大直至2008年基本全面推行醫療衛生體制改革政策。

縱觀醫療衛生體制改革的3個階段，從改革開放至今，不論從人民的生活水平還是居民消費模式都發生了質的飛躍，此時，人們對醫療衛生也提出了更高的要求，從“有病才治療”到“無病早預防”，但是，我國目前的醫療衛生體制已遠遠無法滿足人們最迫切的需求，這無疑給我國現有的醫療衛生體制改革帶來了更嚴峻的考驗，如何使醫療衛生體制與人民日益增長的醫療衛生需求相契合，成為現在一個值得深思的問題。

3? 我國醫療衛生體制改革的現狀

改革開放以來，我國醫療衛生事業取得了一系列的成就：人類的健康水平有所提高，衛生醫療隊伍的建設也有所擴大，對突發性公共衛生事件的應急能力穩步提升，醫療服務更加系統化、規范化，城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療制度覆蓋面逐漸擴大，對衛生方面的投入比例日漸增加，但是醫藥衛生體制深層次的一些問題仍未得到根本性的解決。

3.1? 醫療衛生制度不完善

3.1.1 從政府的角度看? 與醫療衛生有關的法律法規不健全，對相關機構的監管能力不足，醫療糾紛時常發生，雖然中央政府對醫療衛生領域不斷加大投入量，但收效甚微。

3.1.2 從醫療衛生機構的角度看? 很多醫療衛生機構相關的制度缺乏，效率低下，服務態度有所欠缺，且經常出現給患者“供方誘導的過度消費”的現象。通過重復復查，開大處方等方式變相增加醫療費用。越來越多的機構所追求的服務目標由公益性轉為了市場商業化;“以藥養醫”的現象頻頻發生，很多醫院依靠提高藥品價格來提高醫院收入。醫療衛生機構有待進一步嚴格管理。

3.2? 城市和農村發展不平衡

城市和農村醫療衛生服務體系不健全，出現了嚴重的城鄉分割。

3.2.1 經濟方面? 雖然政府增加了對城市和農村醫療方面資金的投入與醫療設備的建設，但城市和農村因經濟困難未就診者與未接受住院服務者比例仍逐年增加，2003年每5位患者中就有1位因經濟困難而放棄治療，農村情況更為險峻。且隨著時間推移這一問題并沒有得到較好的改善。中國居民“看病難”“看病貴”的問題依舊面臨險峻局勢。其中，城市和農村之間的“財富型”不公平現象更為顯著，二者之間的經濟差距仍然懸殊，農村所面臨因經濟問題對自身疾病無法得到及時救治方面的問題要比城市更加緊迫。見表1。

3.2.2 醫療保障方面? 近年來，政府著力推進醫療保險政策，通過多種方式動員社會群體參加醫療保險，同時通過下放醫療補貼的方式鼓勵更多的人參與新型合作醫療，從1993年至2004年，參保人數逐年呈上升趨勢。但按照享受社會保障的人員計算，農村的社會保障率約在3%～5%之間;城鄉社保覆蓋率的比率約在20：1左右[3]。雖然參保人數不斷上升，但想達到全民參保仍然是一個難題。實際上，很多農村居民并沒有充分了解什么是醫療保障制度，以及為什么要參保。這是導致參保率很難有質的提升的一個重要原因。健全與完善醫療保障體系，既有助于解決城市與農村的經濟收入較低問題，更有助于我們向實現全面參保的道路邁進。見圖1。

3.3? 醫療資源配置不合理

3.3.1 基層醫院和核心醫院醫療資源配置不合理? 據統計，我國80%的醫療資源集中在大城市的核心醫院，而僅有20%的醫療資源分配到地方基層醫院，甚至有一些偏遠貧困地區的醫院根本得不到正常的醫院資源配置。很多基本醫療得不到保障，衛生發展尤為滯后，相比市中心的核心醫院，基層醫院缺乏專業人才，核心藥品以及基本醫療設備，使得附近居民對基層醫院不信任，當他們需要就醫時，往往更愿意去市中心的大醫院看病，這也帶來了核心醫院“人滿為患”，而基層小醫院卻“無人問津”的現象，造成了醫療衛生資源分配不合理的問題。

3.3.2 西部地區與中東部地區醫療資源配置不合理? 從人力資源來看：東部地區經濟發達，交通便利，吸引了大量優質醫務從業人才，相比之下，雖然近年來提倡西部大開發，但因薪資激勵機制不完善以及人民貢獻意識有待提高，使得去往西部的優秀人才仍然“屈指可數”，且多數都是非實用性人才，很難做到活學活用。從物力資源看：西部地區地形復雜，山勢險峻，很多大型高密儀器物資因器材規模，財務風險等系列問題難以運入，再加上缺乏人才配置，進一步阻礙了資源配置的合理性。從財力資源看，中東部地區自改革開放以來，不論是自身發展還是外資引進都領先西部地區。

4? 原因分析

4.1? 國家對醫療衛生投入不足

國家對醫療衛生投入不足包括對設備投入量不足，以及個人醫務費用比例負擔過高。巴德年曾這樣指出：“中國的醫藥衛生總體水平被世界衛生組織排在第144位，而衛生公平性竟被排在第188位，全世界倒數第4位[4]。” 我國人口占世界總人口的22%，而衛生總費用僅占世界總費用的2%[5]。由此可見，國家雖然加大了對醫療衛生領域的投入，但相比世界各國，我國對醫療衛生的投入量依舊欠缺，中國的醫藥衛生仍趨于落后水平，中國現階段的醫療衛生水平與中國高度發展的經濟狀況所不相符，同時醫療衛生領域發展的滯后性也成為社會發展的瓶頸。近年來因醫務費用逐年上漲，個人醫務費用負擔過高，據衛生部門統計，近8年來醫院人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，大大高于居民人均收入增長幅度。2004年，我國衛生總費用占GDP的5.5%，而居民個人負擔的比重由1980年的21%增加到54%。換句話說，中國的衛生總費用主要由居民個人負擔[6]。

4.2? 我國醫療衛生設施發展薄弱

很多醫院衛生機構的設備落后，房屋破舊;一次性醫療用品未得到普及，交叉感染現象時有發生，帶來很大的隱患風險。醫療衛生設施可獲得性和可進入性差。因為醫院占地面積有限，很多大型儀器無法使用，且數量較少，制約了病人看病的速度，很多人將時間全部花費在了排隊上面。隨著生活質量的提高，越來越多的人們開始追求更健康的生活方式，設施發展的薄弱性已經遠遠不能滿足人民日益增長的求醫治病需求。

4.3? 醫療衛生服務觀念欠缺

4.3.1 醫院角度? 許多醫務工作人員缺乏較高的修養，素質較低，同時專業知識以及技能水平匱乏，大多數都難以做到“待病人如親人，急病人之所急，想病人之所想。”醫德修養、業務修養、心理修養、行為修養都有待加強。

4.3.2 居民角度? ①首先，對醫院認識不足。農村很多村民不相信其附近的鄉鎮醫院的醫療服務水平，覺得小醫院水平有限，而大醫院流程繁瑣，價格昂貴。出現“因病致貧”，“因病返貧”的狀態。②其次，對疾病的認識欠缺。還有很多居民對疾病沒有正確的認識，認為很多慢性病不會危及生命，去不去醫院治療都無關緊要，往往會出現自行診斷，自我認定，殊不知慢性病的并發癥危害極大。同時，還存在有病亂求醫，有病亂用藥的現象。因缺乏專業知識，很多人把抗生素當成“萬能藥”，從而延誤了病情的及時治療。

5? 應對策略

5.1? 加強政策落實監管機制

中國作為一個泱泱大國，人口基數龐大，但偶爾會出現治理不嚴，監管不力的現象。雖然中央提出了很多完善我國醫療衛生體制改革的政策，但有時這些文件并不能很好地落實到地方。因此完善監管機制，加強監管力度，使政策真正受益于民就顯得尤為重要。落實制度，健全法規，整合醫療衛生服務行業監管的職能和責任。采取信息公開，科學公開的方式，強化政府在醫療衛生體制監管中的責任，避免防止出現亂開處方，胡亂收費的不合理現象。建立健全依法聯合懲戒體系，“一處違法，處處受限”[7]。通過采取一系列嚴格的懲戒措施，加強醫院定期績效考核，例如明確醫療藥物價格，公開透明收費標準，完善崗位職責，醫護人員出診問診等制度規范，使得無論是核心醫院還是基層醫院都能很好貫徹實施中央下發的政策。

5.2? 加大政府對醫療衛生領域的投入力度

各級政府部門要加大財政投入力度，調整投入比例。恢復醫療機構的“公益性”，建立合理分級補償機制，確立補償標準，提高衛生服務的公平性和可及性。不僅包括增加服務供給，而且包括適應人口結構和疾病譜的變化，扭轉衛生服務模式，使政府部門的投入實現“對癥下藥”，將資金真正投放到有用的地方中，避免出現大量投入資金但收效甚微的現象。有助于進一步解決當前我國居民普遍所面臨的“看病難”，“看病貴”問題。且通過加大對醫療衛生領域的財政投資力度，使得各級醫院無論是機械設備還是衛生環境都可以“更上一層樓”，為患者提供更加精密高端的治療，營造一個更加干凈整潔的治療環境。

5.3? 健全城鄉基層醫療機構網絡服務

大力推進醫療衛生事業信息化建設，可以給每個基層地區配備齊全的網絡服務體系，優化基層醫療網絡布局，完善醫療服務網絡體系，使得網絡覆蓋整個基層，定期更新網絡相關的信息，建立個人醫療信息檔案，并且提供“免費網絡服務”，對于貧困家庭，可以免費享受預約掛號，優先享受上級轉診等服務，不僅節省了往返市中心大醫院的時間，還使得患者接受到及時的治療，從而使得就診看病更為便捷，真正做到便利于民，這樣一來，患者可以在基層就享受到三甲醫院的優質治療服務。

5.4? 加大對醫療衛生人才的培養力度

國家應致力于培養高技術，高學歷，高素質的人才。首先，醫療衛生服務人才應該有嚴謹的學習態度，深入學習，勇于創新，與時俱進，努力鉆研醫學，為醫學界解決疑難雜癥類問題提出更具有建設性的見解和方案。其次應注意的是，高學歷并不意味著一個醫生整體醫務水平高，在過去的發展中，人們似乎更著重于對一個人知識方面的培養和提升，忽略了作為醫生最重要的一點：對待患者的態度。醫生所面臨的不是冰冷的機器，而是一個個鮮活的有血有肉的個體。很多醫生覺得沒有必要跟患者解釋太多，只是“浪費口舌”，“徒勞無功”，“對牛彈琴”。因此在真正面對病人的時候，往往缺乏耐心和理解。加大對醫療衛生人才的培養力度，不僅要加強精益求精的技術水平，更應培養醫生對患者一心一意，真誠相待的品行。最后，加大對醫療衛生人才的培養力度，除了要加強醫務工作者的素質品行之外，還應該注重醫務人員之間的相互交流，團隊協作以及各部門之間的協調，努力取長補短，發揮團隊力量，為患者提供更優質的服務。

5.5? 醫療衛生常識普及化和廣泛化

目前我國居民對醫療衛生知識的總體認識有所缺乏，群眾的醫療知識影響著衛生服務需求，有的居民因對相關知識的缺乏而延誤了治病的最佳時期;有的在發生醫患糾紛時成了“醫盲”，這時候對醫療衛生常識的普及就顯得尤為重要，政府可以向社會征集廣大志愿服務者，宣傳相關知識，擴大受眾群體，同時加強與各個新聞媒體之間的聯系，通過做專題欄目來普及常識，加強對中小學生以及居民的基本醫療衛生知識的教育，免費向居民發放衛生手冊。使醫療衛生觀念深入人心。

[參考文獻]

[1]? 鞠金蓉.從醫療體制改革市場化談政府的角色[J].四川大學公共管理學院，2012（6）：202.

[2]? 孫逸男.我國基本醫療保險對居民醫療消費影響的研究[D].青島：中國海洋大學，2015.

[3]? 杜凌坤.中國社會保障制度的城鄉差異及統籌改革[D].廈門：廈門大學，2009.

[4]? 尹麗婷.廣州市社區衛生服務供給存在的問題及對策研究[D].廣州：中山大學，2010，23（6）：51-54.

[5]? 豆丁網.中國醫療衛生體制全解[EB/OL].2016-12-17.http：//www.docin.com/p-1812178673.html.

[6]? 劉海濤，烏正賚.我國城市社區衛生服務研究現狀[A].中國全科醫學，2006，9（1）：75-77.

[7]? 張維維.“互聯網+信用監管”平臺建設構想[J].黑龍江省社會信用辦公室，2016（10）：209-211，216