加速康復外科策略在老年患者行腹腔鏡膽總管一期縫合術中的應用

劉進衡，王妍亭，唐世川，肖宏，尹思能

（成都市第二人民醫院 肝膽胰外科，四川 成都 610015）

我國已經邁入老齡化社會，在我國西部地區膽道系統結石發病率比較高，如成都地區60歲以上老年人膽道系統結石的發病率超過6%[1-2]。自丹麥學者Kehlet 1997年提出了快速通道外科（fast track surgery）的理念開始，對于圍手術期管理策略新理念——加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略已經在越來越多的臨床學科中開展[3]。目前國內已經在腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡膽管切開取石術以及肝葉切除術治療肝內膽管結石等膽道外科中進行探索，效果良好[4-7]。筆者單位為老年膽道結石患者在行腹腔鏡膽總管一期縫合術的圍手術期實施ERAS策略，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究納入病例為成都市第二人民醫院肝膽胰外科2017年6月至2018年6月診斷為膽總管結石合并膽囊結石的62例患者，所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術+經膽囊管切開膽道鏡取石術+膽總管一期縫合術。納入標準：（1）年齡大于60歲；（2）術前影像學檢查（腹部彩超、上腹部CT，上腹部MRI+ MRCP）確診為膽總管結石合并膽囊結石；（3）膽總管直徑大于1.0 cm；（4）愿意接受ERAS方案，實施圍手術期相關措施。排除標準：（1）不適合膽總一期縫合的患者：影像檢查診斷為肝內膽管結石，膽總管直徑細（＜1.0 cm）；（2）既往有膽道手術史或（和）上腹部手術史，不適合行腹腔鏡手術；（3）血壓、血糖控制不佳，有嚴重心、肺、腦等基礎疾病，美國麻醉協會（ASA）分級標準＞3級。納入病例隨機分為加速康復外科組（ERAS組，n=31）和傳統治療組（n=31）。本研究經我院醫學道德倫理委員會審核通過（倫理備案號：2017021），所有研究對象對本研究知情且均簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、膽總管直徑、膽總管結石數目、血淀粉酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素、急性膽管炎、急性胰腺炎、心血管疾病情況、糖尿病情況的比較無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 手術方案：兩組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術+經膽囊管切開膽道鏡取石+膽總管一期縫合術。

1.2.2 圍手術期處理：加速康復外科組采用加速康復外科處理方案，傳統組采用傳統圍手術期處理方案，見表2。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血，術后第1天腹腔引流量、膽紅素、淀粉酶、谷丙轉氨酶、住院時間、首次下床活動時間、腸道功能恢復時間、引流管拔除時間、術后輸液停止時間、術后疼痛及并發癥發生情況。

表2 兩組患者圍手術期策略

1.4 出院及隨訪

患者無需靜脈輸液，復查血常規、肝功能及膽紅素正常，能下地行走并要求出院時，給于辦理出院。出院后3 d進行電話隨訪，出院1周后門診隨訪，3個月內復查。

1.5 統計學分析

用SPSS 20.0軟件統計數據，計量資料符合正態分布采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，不符而正態分布采用M（P25，P75），組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，頻數＜5時用Fisher確切概率法。P＜0.05有統計學意義。

2 結果

同傳統組比較，ERAS組引流管拔除時間、術后首次下床活動時間明顯縮短，腸道功能恢復時間提前，術后輸液時間及住院時間明顯縮短，術后疼痛例數明顯減少，均具有統計學意義（P＜0.05），其余指標對比兩組間無統計學差異（P＞0.05）。兩組各有1例切口液化，傳統組另有泌尿系統感染1例，急性胰腺炎1例，術后墜積性肺炎1例，兩組并發癥發生率兩組間無統計學差異（P＞0.05）。詳見表3。兩組患者均未發生結石殘留、膽漏、腹腔感染、應激性潰瘍及大出血和術后死亡。

3 討論

筆者所在科室自2015年以來開展腹腔鏡術中聯合內鏡治療膽總管結石的加速康復外科研究，發現在膽道外科應用加速康復外科策略有助于手術患者術后恢復[8]。隨著我國進入老齡化社會，高齡甚至超高齡患者的手術治療常有報道。本研究旨在探討如何將圍手術期加速康復策略應用于實施腹腔鏡膽總管一期縫合術的老年患者。通過本組研究總結治療經驗，有助于老年患者在微創手術的圍手術期能更安全、快速地康復。

3.1 術前策略

老年人身體機能較弱，有的患者甚至以急性化膿性梗阻性膽管炎入院，病情危重。老年患者觀念較陳舊，對腹腔鏡膽總管一期縫合的創新手術方式以及圍手術期醫療模式改變的認知和接受程度不高，常常會產生焦慮感。筆者團隊給予每一位老年患者實施個體化的心理疏導及加速康復外科教育。根據患者的心理評估，對每例入組的患者及家屬進行多模式術前宣教（病房相關加速康復外科知識展板、視頻以及資料、護士演示、康復患者親身感受），詳細告知方法和原理，逐條講解對于老年患者膽總管結石合并膽囊結石的治療及加速康復具體的措施，解除患者及家屬的疑惑以及心理障礙。

表3 兩組患者術中、術后相關指標對比

另外，本組研究中不給于患者行腸道準備，便秘的老年患者給予緩瀉劑，且術前對于加速康復外科組老年患者不常規禁食，術前晚給予口服10%葡萄糖注射液1000 mL，術前2 h口服10%葡萄糖注射液500 mL。因胃腸道對于糖水的排空最快，術前進食糖水可使患者腸道處于有功能狀態、身體處于持續合成代謝狀態，可減少患者口渴、饑餓以及等待手術的焦慮感覺[9]。本組研究中，ERAS組患者術后腸道功能恢復時間較傳統組短（P＜0.05）。

3.2 術中策略

因為老年人的心血管系統、呼吸系統功能都處在逐漸減弱的階段，老年患者的術中保溫非常重要[10]。術中人體在全身麻醉狀態下體溫調節系統受到抑制，手術低體溫的發生會降低組織器官代謝率，抑制免疫功能，增加外周循環系統的血管阻力，易導致老年患者圍手術期發生心肺并發癥[11]。既往研究表明對患者術中進行持續保溫可有效縮短麻醉恢復時間、減少術后寒戰以及術后并發癥、進一步縮短住院時間[12]。在本組研究中，ERAS組采用保溫措施。其總住院時間較傳統組明顯縮短（P＜0.05）。具體措施為患者入手術室前，將手術室溫度控制在25 ℃左右，手術中對患者常規使用充氣保溫毯，其工作時溫度穩定于38～40 ℃，術中20 min監測生命體征1次，避免患者出現體溫過高以及過低現象。輸液時給予加溫器加溫后靜脈輸入。在患者轉運過程中給予棉被持續保溫，避免體溫丟失。

3.3 術后策略

在加速康復外科策略中，術后早期進食可促進患者早期下床活動、腸道功能恢復以及減少靜脈輸入液體[13]。在本組研究的術前健康宣教中已經告知患者術后早期進食的益處。術后8 h后即開始指導患者少量飲水，飲水總量以患者感覺舒適為益，約300～500 mL。術后第1天晨指導患者進食米湯、稀粥等，第2天逐步過度到普通飲食[14]。部分老年患者合并有高血壓及糖尿病，對于老年患者術后飲食指導需更仔細，筆者團隊加強對患者的健康教育及床旁巡視，觀察患者進食情況、是否按時服用藥物以及進食后是否有胃腸道反應。在整個飲食指導的過程中，無一例患者出現惡心嘔吐等胃腸道反應。

術后鼓勵老年患者早期下床活動及肺功能訓練。一定要注意避免老年患者下床跌倒造成二次損傷。腹腔鏡手術需用CO2建立氣腹后再進行操作。術中氣腹會導致膈肌抬高，手術結束后患者會感覺腹脹及雙肩疼痛。術后早期下床活動以及肺功能訓練可使老年患者全身肌肉功能保持穩定恢復的狀態，既能預防術后墜積性肺炎、肺不張以及深靜脈血栓的形成，也能促進腸道功能的恢復[15]。

有效的疼痛管理有利于患者早期下床活動以及早期進食，也能避免患者術后的應激反應。本組研究中采取給于ERAS組患者自控式靜脈鎮痛泵聯合非甾體類抗炎藥物的多模式鎮痛。由麻醉醫師制定鎮痛方案[16]。筆者團隊指導患者及家屬正確使用鎮痛泵，維持止痛藥物使患者舒適的范圍，避免藥物過量導致呼吸抑制等副作用。本組研究中，ERAS組患者術后疼痛明顯少于常規組（P＜0.05）。在有效的疼痛管理下，通過整個圍手術期對腸道功能的持續維護，患者早期進食后無不適感，順利的早期下床活動，使得患者腸道功能恢復時間加快（P＜0.05），且術后首次下床活動時間以及術后停止輸液時間縮短（P＜0.05）。

腹腔鏡下膽囊切除術+經膽囊管切開膽道鏡取石+膽總管一期縫合術手術時間較短。ERAS組常規不給于患者留置導尿管，鼓勵患者下床排尿。本組患者中，無一例因未留置尿管或拔除尿管因尿滁留再留置尿管。有的患者膽囊管口徑較大，術中可不切開膽囊管直接經膽囊管放入膽道鏡取石，且取石后有的患者不需要縫合膽囊管開口處，用可吸收夾直接夾閉膽囊管，可不給于留置腹腔引流管。因膽總管一期縫合術后留置腹腔引流的主要目的是預防膽漏，在主刀醫師技術成熟的前提下，一期縫合確切時也可以不留置引流管。術后第2天，若腹腔引流管無引流物時，可給予當日上午退管、下午拔管，避免盲目拔管后膽漏無法引流等并發癥。因此本組研究中，ERAS組腹腔引流管拔除時間較傳統組較短（P＜0.05）。在本組研究中，傳統組術后有1例急性胰腺炎發生，考慮為十二指腸乳頭水腫導致，術后給予正規禁食、補液、抑酸、抑酶治療，患者康復出院。傳統組1例泌尿系感染，因老年患者前列腺增生導致尿滁留，考慮是長時間留置尿管導致。

綜上，加速康復外科策略能提高老年患者在腹腔鏡膽總管一期縫合術圍手術期的恢復，對術后生活質量有積極作用。在實施ERAS措施的過程中，更需要患者及家屬、外科醫師、麻醉醫師和護理等各部門協同配合，嚴密觀察患者病情以及恢復情況，及時處理并發癥。本組研究一些經驗值得推廣，更多的經驗需要在實施過程中不斷學習即改進。在循證醫學蓬勃發展的今天，希望在開展此項工作的過程中，納入更多的病例，進行更深入細致的研究，探索此類手術更優化的加速康復外科模式。