綜合管理在慢性腎臟病3～4期患者中的應用效果

張和平 徐丹 岳燕林 張捷 劉佳麗 王小紅 趙宗陽 廖華偉

[摘要] 目的 探討綜合管理在慢性腎臟病3～4期患者中的應用效果。 方法 選取川北醫學院附屬醫院、西充縣康橋醫院和南充友豪醫院在2016年3月～2018年2月收治的慢性腎臟病3～4期患者81例，以抽簽形式隨機分為對照組（40例）和觀察組（41例）。分別采用常規管理、綜合管理，觀察3個月比較兩組管理效果。 結果 觀察組飲食管理、治療管理、軀體活動管理和社會心理管理評分均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組管理3個月后營養正?；颊弑壤黠@高于對照組，血尿酸水平低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 綜合管理在慢性腎臟病3～4期患者中的應用效果突出，可顯著改善患者營養狀態及降低血尿酸水平，提升疾病管理能力，值得推廣。

[關鍵詞] 綜合管理;慢性腎臟病;血尿酸;營養

[中圖分類號] R692 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）10（a）-0106-04

Application effect of comprehensive management in chronic kidney disease patients in stage 3-4

ZHANG Heping1 ? XU Dan1 ? YUE Yanlin1 ? ZHANG Jie1 ? LIU Jiali1 ? WANG Xiaohong2 ? ZHAO Zongyang3 ? LIAO Huawei1

1.Department of Nephrology， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong ? 637000， China; 2.Department of Internal Medicine， Kangqiao Hospital of Xichong County， Sichuan Province， Nanchong ? 637000， China; 3.Department of Internal Medicine， Nanchong Youhao Hospital， Sichuan Province， Nanchong ? 637000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of comprehensive management in patients with stage 3-4 chronic kidney disease. Methods Eighty-one patients with chronic kidney disease in stage 3-4 were selected from Affiliated Hospitals of North Sichuan Medical College， Kangqiao Hospital of Xichong Country and Nanchong Youhao Hospital from March 2016 to February 2018. The patients were randomly divided into the control group （40 cases） and the observation group （41 cases） by lottery， and they were treated with routine management and comprehensive management respectively. The differences in management effects between the two groups were observed for 3 months. Results The scores of diet management， treatment management， somatic activity management and psychosocial management in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. After 3 months of management， the proportion of nutritional normal patients in the observation group were significantly higher than those in the control group， while the level of serum uric acid was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of comprehensive management in patients with chronic kidney disease in stage 3-4 is very effective. It can significantly improve the nutritional status of patients and reduce the level of serum uric acid， while enhance the ability of disease management. It is worthy to promote.

[Key words] Comprehension management; Chronic kidney disease; Serum uric acid; Nutrition

慢性腎臟?。╟hronic kidney diseasa，CKD）是對影響腎臟結構及功能的各類腎臟疾病總稱，現階段已成為威脅全世界公共健康的主要疾病，病死率位居慢性疾病致死的前5位。據調查，我國40歲以上人群CKD發生率為8%～9%，其中3～4期患者約占40%。與正常人群比較，CKD患者生理、心理及社會適應性均較低[1]。對于CKD3～4期患者而言，單純采用藥物治療效果并不理想，干預重點在于改善患者腎功能，延長壽命及提升生活質量[2]。林建榮等[3]研究發現，CKD患者在長期治療中，對治療信息、心理支持及照護等方面的需求日益增多。然而，科學有效的管理工作直接影響臨床診療決策及患者治療依從性，最終影響患者病情進展。鑒于此，本研究以81例CKD3～4期患者為研究對象，對綜合管理的應用價值進行探討?，F將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年2月于川北醫學院附屬醫院（以下簡稱“我院”）、西充縣康橋醫院和南充友豪醫院就診的81例CKD3～4期患者作為研究對象，按照抽簽法隨機分為兩組，對照組（40例）和觀察組（41例）。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05），具有可比性。見表1。該研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中CKD診斷標準[4]，腎臟結構或功能異?！?個月;②按照美國腎臟病基金會制訂的K/DOQI指南[5]，患者臨床分期為3～4期;③臨床資料完整。排除標準：①合并慢性傳染性感染、風濕免疫系統疾病、嚴重心腦血管事件等;②神經系統障礙，無法溝通;③配合度差。

1.3 方法

對照組采用常規管理，結合患者病情特點遵照科室規定實施干預措施，包括用藥指導、疾病知識宣傳等。觀察組實施綜合管理，具體操作措施如下：①成立綜合管理小組。由1名護士長、2名管理人員、3名腎內科醫生、1名營養師構成，均為本科以上學歷，臨床經驗豐富。由護士長擔任組長，督導管理項目實施和考評。采用頭腦風暴法、魚骨圖對CKD3～4期患者管理中存在的問題進行分析，并結合患者臨床資料及主要照護者能力、家庭環境制訂個性化綜合管理方案。②健康教育。采用動機性訪談形式與患者1對1面談或電話訪談，訪談流程由開場白-引入討論-切入正題-預約下次訪談4個環節構成，時間20～30 min。期間注意了解患者營養情況、飲食運動等生活習慣，與患者建立相互信任的護患關系，根據患者所處行為轉變階段開展訪談內容。在此基礎上輔助集體講座、播放視頻、互動討論、制作發放宣傳手冊等形式寓教于樂，以調動患者參與積極性。③飲食指導。調整患者不良飲食結構，食用優質蛋白食物0.6 g/（kg·d）。在限制蛋白總量的基礎上保證食物中優質蛋白質含量≥50%，如牛奶、瘦肉、雞蛋等。同時以麥淀粉代替部分普通面粉及大米，保證熱量供給30～35 kcal/（kg·d）。少吃火鍋、動物內臟、海鮮、肉湯等高嘌呤食物。其次戒酒，多吃水果、蔬菜等堿性食物。對于未出現水腫患者鼓勵多飲水、果汁等，保證每日尿量>2000 mL[6]。同時制作24 h飲食回顧單，護士長每隔1個月問題總結1次，并進行針對性糾正[7]。定期為患者測量血壓、身高，并計算體重指數。超重患者（體重指數≥23 kg/m2），應督促減重。④運動指導。根據患者身體健康狀況，推薦適宜的運動方式。例如散步、太極拳、打羽毛球、游泳等，運動量逐步增加，運動強度以患者沒有出現疲勞等現象作為標準。同時告知患者多休息，適度工作，保持規律作息。⑤用藥指導。患者復診時管理人員核對用藥情況，統一發放用藥小藥盒，在盒子上粘貼各種藥物信息（服藥劑量、時間等），指導患者將所用藥物按照日期提前擺好，避免忘服及少服。同時主動為患者講解各類藥物的用法用量、作用及常見不良反應等，告知遵醫囑服藥的重要性[8]。⑥心理干預。以《性格心理學》[9]理論為指導，結合患者性格特點、文化程度實施個性化心理疏導。尊重及公平對待每一位患者，以“共情”模式給予患者關懷、鼓勵，引導患者說出自身真實感受，在了解心理癥結基礎上實施心理疏導。觀察患者情緒變化，采用放松療法、音樂療法、注意力轉移法幫助患者提高情緒調節能力。做好患者家屬工作，構建良好的家庭支持系統，引導家屬督促患者配合治療，并給予陪伴及關心。

1.4 觀察指標與判定標準

①管理3個月結束后，采用于萍2011年編制的慢性腎臟病自我管理量表[10]對患者疾病自我管理能力進行評價，包括治療管理、飲食管理、軀體活動管理、社會心理管理4個維度31個條目。各維度Cronbach′s α系數0.717～0.841，重測信度0.898，內容效度指數0.840～0.933。每個維度總評分124分，得分越高，患者疾病自我管理能力越高。②管理前、管理3個月后，以腎臟病患者改良主觀綜合性營養評估（SGA）評分法進行營養狀態評估。項目包括體重下降程度、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、肌肉消耗程度等，采用1～5分等級評分法，≤7分、8～15分、≥16分，分別表示營養正常、輕中度營養不良、重度營養不良。③兩組患者管理前后采用尿酸氧化酶一過氧化物偶聯法進行血尿酸水平的檢測。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0對所得數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計量資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理能力比較

觀察組治療管理、飲食管理、軀體活動管理、社會心理管理評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者管理前后營養狀況比較

管理前，兩組不同營養狀態患者比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。觀察組管理后營養正?；颊弑壤黠@高于管理前及對照組管理后，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者管理前后血尿酸水平比較

管理前兩組血尿酸水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。對照組管理前后血尿酸水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;觀察組管理后血尿酸水平顯著低于管理前，且明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

王亞華等[11]和Chen等[12]研究報道，高尿酸血癥是誘導CKD的獨立危險因素，與病情嚴重程度密切相關。李小庭等[13]研究中發現，當血尿酸水平處于最低或最高時，均可增加全因死亡風險，認為血尿酸水平表達異常是導致CKD患者死亡的重要原因。一方面，有學者認為隨著血尿酸水平的增高，還會導致CKD3～4期患者心血管事件發生風險增加，考慮主要與尿酸、氧化應激、炎性因子等協同作用有關[14]。另一方面，調查發現20%～50%的CKD患者血透期間伴有不同程度的營養不良，主要與患者食欲差、蛋白質及能量攝入不足、代謝性酸中毒等因素相關，會導致腎小球高灌注及高壓力，加重腎功能損害[15]。鑒于此，我院將“飲食管理”作為CKD3～4期疾病綜合管理重點內容之一，在了解患者飲食特點的基礎上指導以低磷、高優質蛋白質飲食為主，并制作飲食回顧單來分析飲食未達標的原因，通過有效減少外源性嘌呤攝入控制血尿酸水平。另外注意戒酒、多飲水及多吃堿性食物，以增加尿酸排泄。管理后觀察組血尿酸水平明顯下降，與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05），且85.4%患者營養狀態恢復正常，證實飲食管理能夠改善CKD3～4期患者血尿酸水平及營養狀態。段楠等[16]研究認為，血尿酸能夠誘導腎臟分泌炎癥介質，引發腎小管炎性增生、蛋白尿、腎小管間質損傷等一系列并發癥。而通過飲食管理將血尿酸水平控制在合理范圍內后，能有效減輕CKD癥狀及阻礙疾病進程，改善預后。

通過循證支持了解到CKD患者多為老年人，自身理解力、記憶力逐步衰退，加之多數患者合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病，服藥種類多，經常出現錯服、漏服及重復服藥的現象，嚴重者甚至用藥過量或增加不良反應發生風險[17]。綜合管理中要求管理人員在患者就診時核對用藥情況，主動為患者講解用藥知識及發放小藥盒等，能夠起到督促用藥的作用。同時強調在健康教育過程中，管理人員耐心細致、語言通俗易懂。對于文化程度低、聽力下降患者可進行一對一動機訪談，有助于加強教育針對性。除此之外，為了提升患者疾病管理能力，我院還從以下兩個方面加強綜合管理：①軀體活動。研究發現，CKD患者血尿酸水平較高與體重指數明顯相關，加之現階段社會大眾生活水平提高、高脂飲食的攝入，多數患者普遍超重[18-20]。因此，指導患者開展散步、太極拳、游泳等軀體活動，有助于患者控制脂肪囤積，起到減重的效果。另外，藍活等[21]研究指出，高尿酸血癥發生率與高血壓呈明顯正相關，鼓勵患者適量運動控制血壓水平，同時指導患者避免過度勞累、規律作息可規避誘發腎功能損害加重的危險因素，進而增加尿酸排泄率。②社會心理。綜合管理中以《性格心理學》[9]理論為指導，要求醫護人員始終將人文關懷理念貫穿其中，圍繞“創設良好心理環境，滿足患者內在需求，消除不良情緒反應”等目標為患者開展心理疏導工作。耐心傾聽患者主訴將心理癥結歸類，有助于個性化開展疏導工作，提高患者配合治療及管理工作的積極性，達到維持良好健康狀態的目的。本研究結果顯示，觀察組管理后治療管理、飲食管理、軀體活動管理、社會心理管理評分均高于對照組，這與陳蕊等[22]研究結果一致，均證實綜合管理在改善CKD3～4期患者疾病管理能力中優勢顯著。

綜上所述，綜合管理在CKD 3～4期患者中的應用效果顯著，能夠有效改善患者營養狀態及血尿酸水平，提升疾病管理能力，可在臨床推廣。

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（收稿日期：2018-12-19 ?本文編輯：王曉曄）