全面病歷質量管理在產科住院病歷質量控制中的應用價值

韋小偉

【摘 要】目的：探討全面病歷質量管理在產科住院病歷質量控制中的應用。方法：選取2018年1月-2018年12月期間我院產科病歷400份。隨機分成兩組，研究組200例，對照組200例。研究組實施全面病歷質量管理，對照組實行日常的病歷管理的，比較兩組平均住院病歷評分、缺陷指數、合格率及缺陷整改率情況。結果：研究組的病歷評分、合格率、病歷缺陷整改率明顯高于對照組，而且研究組的病歷缺陷指數明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：全面病歷質量管理有效降低住院病歷缺陷指數，提高病歷評分、合格率及病歷缺陷整改率，能有效提高病歷質量，有利于醫院醫療水平的提高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】病歷;產科;質量控制;缺陷指數

【中圖分類號】R197.3 【文獻識別碼】B【文章編號】1002-8714（2019）11-0290-01

病歷是指醫護人員在醫療活動過程中形成的文字、圖像、影像等資料的總和，病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療及護理等醫療活動獲得的有關資料，并進行歸納，形成醫療活動記錄的行為。規范的病歷可以保障患者的合法權益，對于臨床教學也具有重要的參考價值。但當前我院病歷書寫還存在不規范等問題，改善病歷書寫成為一項重要內容。我院進行全面病歷質量管理在產科住院病歷質量控制中的應用展開研究，為病歷管理提供新思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月-2018年12月我院產科接受救治的產婦病歷作為研究對象。納入標準：①符合基本《病歷書寫規范》;②同意參與本項目，簽署知情同意書;③在本院建卡，并進行完整產檢。排除標準：①病歷資料不完整。最終納入研究病例400份;其中觀察組剖宮產病例60份，順產140份，出現并發癥病例58份，未發生并發癥病例142份;對照組剖宮產病例66份，順產134份，出并發癥病例62份，未出現并發癥病例138份，對比兩組基線資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2方法

對照組進行常規病歷管理方法進行處理，研究組在基于國家基本的常規病歷管理方法上進行全面的病歷質量管理方法[1]。具體方式：（1）成立病歷質量管理小組。確定小組組長及分管領導，將具體的任務分發到個人。小組討論制定出合理的計劃書，構建完整的產科病歷全面質量管理的相關規章制度。（2）培訓。分管領導組織對相關的醫生、護士及相關人員進行培訓，通過知識講座、交流會對醫護人員進行崗前培訓和在崗教育，提升工作人員的責任意識，確保全面的質量管理工作能在規范之下順利進行[2]。（3）全面實施。醫務人員要相互監督，及時糾正，在患者入院后就對病歷進行規范化書寫，保證后序病歷規范性和完整性，小組成員引導醫務人員熟悉病歷的規范標準。（4）定期檢查。分管領導和科主任定期對病歷進行抽查，對病歷進行檢查，對醫務人員書寫病歷的情況進行評價總結，反饋給醫務人員。實行獎罰制度，對于書寫規范的病歷作為樣本，讓其他人員進行學習，對于不合格的病歷，按照相關規定，對其進行扣款處理[3]。（5）階段性總結。各醫務人員及時和分管領導反饋實行病歷質量管理中遇到的問題，分管領導定期和小組成員開展討論交流活動，分析解決實施過程中的問題，不斷完善全面病歷質量管理規章制度。

1.3觀察指標

對比兩組平均住院病歷評分、缺陷指數、合格率及缺陷整改率。病歷評分標準：根據病歷書寫的完整性、真實性、合理性和規范化綜合評分，評分≥70合格，評分<70不合格。病歷缺陷指數：在抽檢方式的前提下，每份病歷中缺陷的出現次數。缺陷整改率：醫務人員在病歷發生缺陷時的及時修改率。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS16進行信息處理，計量資料采用（-x±s），計數資料采用（%）表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

對比兩組結果顯示，研究組的病歷評分、合格率、病歷缺陷整改率明顯高于對照組，而且研究組的病歷缺陷指數明顯低于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

3 討論

病歷記錄了患者在住院期間治療的全部過程，具有法律效力，保證其真實有效性就是保證了患者在治療過程中的合法權利，可以監督醫務人員診斷、治療的過程，有效減少醫療缺陷的發生。規范的病歷在醫學教學、科研研究中也起到重要的借鑒作用[4]。

通過該次抽取病歷存在的缺陷問題可以發現，在沒有實施全面病歷質量管理時，我院產科的病歷存在的問題有：病歷書寫語言不規范、醫療護理記錄與實際有差異、“三史”詢問不完整、查房記錄內容不全面等。針對出現的這些問題，我們通過分析發現其原因是：醫院患者人數過多，醫生忙于診治病人，不斷的學習新技術，新設備，沒有足夠的時間規范化的書寫病歷。醫院的制度不夠完善，醫院將醫生的專業知識、技能放在考核的重點，忽略了對于病歷的管理醫生對于病例的規范化意識不高[5]。要有效的避免病歷的缺陷數，就要實施全面的病歷質量管理，就要采用合理的科學方法。要制定合理的病歷質量管理制度，嚴格落實規章內容，提升工作人員的質量意識，提高醫務人員的主動性和積極性[6]。

綜上所述，全面的病歷質量管理有效提升了產科的病歷質量，顯著的降低了病歷的缺陷指數，明顯提高了產科病歷評分，減少了醫療不良事件的發生，值得在產科，甚至全院推廣。

參考文獻

[1] 常瑋.全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的效果[J].中國衛生產業 ，2015，12（29）：178-180.

[2] 藍碧波，黃明棣，沈少俊.全面質量管理在提高住院病歷質量中的作用[J].中國衛生產業，2018，15（10）：1672-5654.

[3] 郭棟， 何偉華， 王建偉，等.環節質控對終末病歷質量的影響[J].中國病案， 2013， 14 （2）：11-12.

[4] 歐小容.全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的作用[J].中國衛生產業， 2017，14（27）：1672-5654.

[5] 藍碧波，黃明棣，沈少俊.全面質量管理在提高住院病歷質量中的作用[J].中國衛生產業，2018，15（10）：1672-5654.

[6] 李永梅.全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的作用[J].心理月刊，2019，14（03）：179-180