蠲痹湯加減治療類風濕性關節炎的Meta分析

朱朝霞 范宏元

摘要：目的：系統評價蠲痹湯治療RA的臨床療效。方法：計算機檢索數據庫Pub Med、EMbase、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）及萬方數據庫（WANFANG），以蠲痹湯加減治療RA的臨床隨機對照試驗（RCT）為研究對象，檢索時間為建庫至2019年1月。通過兩位研究員獨立篩選文獻，提取文獻資料及評估偏倚風險并采用Rev Man5.3 軟件對數據進行分析。結果：共納入12個RCT研究，總樣本量為1025例，其中試驗組516例，對照組509例。Meta 分析結果顯示：蠲痹湯加減治療RA的有效率優于常規西藥治療 [RR=1.25，95%CI（1.18，1.32），P<0.00001]，且蠲痹湯加減在關節腫脹指數[WMD=-2.27，95%CI（-3.26，-1.28），P<0.00001]、晨僵時間 [WMD=-1.71，95%CI（-3.33，-0.10），P=0.04]、ESR [WMD=-2.88，95%CI（-14.59，8.83），P=0.63]、CRP [WMD=-1.85，95%CI（-9.34，5.64），P=0.63]等指標改善均優于常規西藥。納入的研究有2個提及不良反應。結論：蠲痹湯加減治療RA較常規西藥療效更優，但現有臨床研究存在數量少，質量低等問題的限制，需要開展更多高質量，大樣本，多中心的臨床隨機雙盲研究驗證。

關鍵詞：蠲痹湯加減，類風濕性關節炎，Meta分析

【中圖分類號】R684.3 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-043-04

類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種對稱性、慢性、進行性多關節炎，是以關節滑囊慢性炎癥為特征的自身免疫性疾病^[1]。其發病機理多為關節滑囊的炎癥、細胞浸潤、增生，形成血管翳，侵犯關節軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關節結構破壞，最終導致關節畸形和功能喪失。臨床表現為關節疼痛、關節腫脹、晨僵、關節畸形與功能障礙等。因此能夠早期、有效地控制RA的病情發展具有重大意義^[1]。目前西醫主要以非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑等藥物治療，但治療效果欠佳且副作用大^[2]。祖國醫學在治療此病積累了大量的臨床經驗，中醫藥從整體觀出發，辨證論治，對治療RA有著獨特的優勢，具有多層次、多靶點、減輕毒副作用的特點^[3-4]。本病屬于中醫“痹證”范疇，因風寒濕三氣雜至合而為痹，加之患者年老臟腑虛衰，腎氣不足，久痹不愈，正虛邪戀，絡脈痹阻，筋痹不已。蠲痹湯出自清·程鐘齡《醫學心悟》，有祛風除濕、蠲痹止痛之效，主治風寒濕痹證。本研究擬通過Meta分析比較蠲痹湯治療RA的有效性及安全性，以期為今后的臨床治療提供循證醫學依據。

1資料與方法

檢索策略 ?計算機檢索數據庫 Pub Med、EMbase、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）及萬方數據庫（WANFANG），檢索時間為數據庫建立至2019年1月，搜集蠲痹湯加減治療RA的隨機對照試驗（RCT）。采用主題詞結合自由詞檢索方式，中文檢索詞包括為“蠲痹湯”、“蠲痹煎”、“類風濕性關節炎”、“隨機對照試驗”等） ;英文檢索詞包括“Juanbi decoction ”、“Juanbi fried”、“rheumatoid ?arthritis”、“randomized controlled trial”。

1.2納入標準

①文獻類型：隨機對照試驗（Ran-domized ControlledTrials，RCTs），有無盲法均可;②試驗對象：所有受試對象均符合類風濕性關節炎的診斷，不限年齡、性別;③干預措施：治療組采用蠲痹湯加減，配合或不配合常規西醫治療，對照組采用單純使用與試驗組相對應的西醫治療;④結局指標：主要指標為總有效率（包括痊愈、臨床控制、顯效，余則歸為無效），次要指標為關節腫脹指數、關節疼痛程度、晨僵時間、C-反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、類風濕因子（RF）等。

1.3排除標準

①研究資料不完整，無各指標的原始數值，無法提取數據統計分析的文獻;②同一試驗或數據重復發表的文獻;機制研究，經驗總結，個案報道，綜述等非 RCT 文獻;③動物實驗研究文獻。

1.4文獻篩選 由兩名研究員各自獨立閱讀被檢出文獻的題目及摘要，根據納入標準和排除標準對明顯不符要求的文獻予以剔除，對其余文獻進一步詳細閱讀后判斷是否納入本次研究。

1.5資料提取 由兩名研究員根據研究內容的需要制定表格明確提取目標后，獨立提取相應資料，提取完成后二者交叉核對，意見發生分歧時請教專家討論裁定。

1.6質量評價 采用 Cochrane 協作網推薦的 RCT 偏倚風險工具對所有納入文獻進行偏倚風險評價。

1.7統計學方法 ?使用 Rev Man5.3 軟件對納入的文獻進行Meta分析，根據納入數據的不同性質采用不同的分析方式，其中二分類數據使用RR描述，連續變量類數據使用MD描述。二者均以95% 置信區間（confidenceinterval，CI）表示，P<0.05 時認為二者的比較具有統計學意義。本研究異質性檢驗，假設 I²的顯著性水平為 50%，當 I²≤ 50% 時提示研究結果的

異質性較小，故使用固定效應模型分析，I²>50% 時則提示研究結果存在異質性，采用隨機效應模型合并結果。

2.1文獻檢索結果 ??共檢索到相關文獻75篇，其中經兩名研究員通過相關文獻篩選流程剔除后，最終納入12^[5-16]篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖 1。

2.2納入文獻的基本特征 ?納入研究文獻的基本特征見表1。

2.3納入文獻質量評價 ?納入研究文獻的質量評價見表2。

2.4納入研究文獻的偏倚風險評價 ??使用 Cochrane 協作網提供的的“RCT 偏倚風險評估”工具對納入文獻進行分析，7^{[5-7，9，11，14，16]}篇文獻描述了具體的隨機方法，且1^[7]篇文獻的隨機方法存在可控性，其余文獻僅提及隨機分配，并未明確指出隨機方法，12篇文獻均均未提及分配隱藏方法、盲法及失訪，具體風險偏倚評價結果見圖2。

差異有統計學意義[RR=1.25，95%CI（1.18，1.32），P<0.00001]（見圖 3），提示蠲痹湯加減治療RA的有效率優于常規西藥治療。同時采用漏斗圖分析顯示其分布較對稱（見圖4），說明發表偏倚較小，結果可信度高。

3.2兩組關節腫脹指數比較 ?5^{[10-11，14-16]}篇文獻以關節腫脹指數作為結局指標，共納入患者318例，其中治療組160例，對照組158例。Meta結果顯示：納入研究存在異質性（P<0.00001，I²=94%），故使用隨機效應模型，合并效應值 [WMD=-2.27，95%CI（-3.26，-1.28），P<0.00001]，差異性具有統計學意義，說明試驗組相較于對照組在改善關節腫脹指數上更有優勢。（見圖5）

3.3晨僵時間比較 ??共有6^{[7，10-11，14-16]}篇文獻對晨僵時間比較，共納入患者479例，其中治療組241例，對照組238例。納入研究有異質性（P<0.00001，I²=100%），故采用隨機效應模型，合并效應值 [WMD=-1.71，95%CI（-3.33，-0.10），P=0.04]，差異有統計學意義，說明試驗組在改善晨僵時間方面優于對照組。（見圖6）

3.4 ESR比較 ?共有7^{[5-6，9-11，15-16]}篇文獻對ESR進行比較，共納入患者671例，其中治療組337例，對照組334例。納入研究有異質性（P<0.00001，I²=100%），故采用隨機效應模型，合并效應值 [WMD=-2.88，95%CI（-14.59，8.83），P=0.63]，差異有統計學意義，說明試驗組在改善ESR方面優于對照組。（見圖7）

3.5CRP比較 ?共有6^{[5-6，9，11，15-16]}篇文獻對CRP進行比較，共納入患者613例，其中治療組307例，對照組306例。納入研究有異質性（P<0.00001，I²=100%），故采用隨機效應模型，合并效應值 [WMD=-1.85，95%CI（-9.34，5.64），P=0.63]，差異有統計學意義，說明試驗組在改善CRP方面優于對照組。（見圖8）

4 安全性分析

2篇文獻描述了不良反應的發生情況，二組均以消化道癥狀為主要表現，其中試驗組消化道反應共3例，皮損1例，肝功能受損1例;對照組消化道反應10例，皮損2例，肝功能受損2例。2組在對癥治療后均緩解，未影響后續治療及隨訪。

5 討論

本研究證實了蠲痹湯加減治療RA的總有效率，臨床癥狀如關節腫脹指數、關節疼痛程度、晨僵時間;實驗室指標如ESR、CRP、RF方面改善均優于單純西藥治療。在不良反應方面，對照組的消化道反應發生率均明顯高于試驗組，說明蠲痹湯加減治療RA的安全性高于西藥治療。但從文獻評價質量上來看，本研究有一定的局限性。本研究中僅有7篇提及隨機方法，12篇均未提及盲法，且均未詳細描述分配隱藏方案，故不排除研究數據在選擇、實施、測量、失訪等方面存在偏倚可能。且本文納入RCT的文獻僅12篇，臨床數量少。因此，在今后還需大樣本、多中心、高質量的臨床試驗研究，為RA的臨床治療提供更多依據。

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