沈其霖教授辨治間質性肺炎經驗

唐俊雅 沈其霖

摘要：間質性肺炎是中醫臨床常見肺系疾病之一，導師沈其霖教授臨床治療該病有其獨特的辨治思維，筆者有幸在跟師學習期間，對沈其霖教授的臨床治病經驗有一些體悟，茲以總結，共勉學習。

關鍵詞：間質性肺炎;中醫;病因病機;治療經驗;沈其霖

【中圖分類號】R813 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-211-02

間質性肺炎是一種突發且病因不明的肺間質組織發生的彌漫性實質性肺部疾病，主要侵犯支氣管壁、肺泡壁，特別是支氣管周圍、血管小葉間或肺泡間隔的結締組織。發病以成人居多，無性別差異。絕大部分患者在起病初期有類似上呼吸道病毒感染的癥狀，突然發熱、干咳，繼發感染時可有膿痰;有胸悶、乏力、發紺、喘鳴、胸部緊迫感，伴進行性加重的呼吸困難。 實驗室檢查和影像學表現無特異性，外周血紅細胞可增高，早期部分患者的胸部平片正常，多數為雙肺中下野散在或廣泛的點片狀、斑片狀陰影。隨著病情加重，雙肺出現不對稱的彌漫性網狀、條索狀及斑點狀浸潤性陰影，并逐漸擴展至中上肺野，尤以外帶明顯， 但肺尖部病變少見。偶見氣胸、胸腔積液。現代醫學認為：本病多與病毒感染及免疫能力低下有關，故又稱病毒性肺炎，其中以流感病毒、腺病毒引起者較多見，同時，間質性肺炎還與肺部微循環障礙有關。現代醫學對此尚無令人滿意的治療方法。目前本病在中醫學中根據臨床癥狀主要將其歸為肺痿、肺痹。肺痿最早見于張仲景的 《金匱要略》：“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫”“息張口短氣者，唾沫”。綜合歷代醫家之言，病因大致歸結為二：一為先天腎之真陰不足，年老匱甚，難以濡養肺葉;二為后天外邪犯肺、勞役過度、大汗大下或久嗽久咳，耗傷肺之氣津，致肺氣虛，津液不布，肺葉枯焦，因而成痿^?[1～2]。肺痹最早見于 《內經》，其中有 5 篇涉及本病。縱觀既往醫家學說，可知肺痹為本虛標實之病，本為肺臟氣虛，復受六淫邪氣、飲食失節、七情所傷等內外之邪，使肺氣痹阻、氣滯血瘀，而成肺痹^?[3] 。也有學者將其歸為絡病范疇，認為該病累及肺、脾、腎三臟，以肺陰虧虛為本，絡虛不榮為樞，痰瘀伏絡為標，痰熱毒瘀互結為要，總括病機為“肺虛絡瘀”^[4] 。然不論是肺痿、肺痹還是絡病，其本質均以正虛為根本，伴有痰、瘀、熱、毒等病理產物的虛實夾雜之象，病程日久遷延可進一步累及脾腎，造成肺脾腎三臟皆虛，病情復雜難愈。沈其霖教授為四川省名中醫，師承首屆十大名中醫李孔定教授，從醫三十余年，臨床經驗豐富，擅長中醫藥防治肺系疾病以及臨床疑難雜癥。筆者有幸跟隨沈教授門診，發現沈師對間質性肺炎調治有道，療效顯著，現將其辨治間質性肺炎的經驗介紹如下。

1、辨治經驗

1.1辯證選方：沈其霖教授師從李孔定老先生（全國名老中醫藥專家），根據本病臨床所見，認為本病多屬中醫學“風溫夾濕”之病，其來也速而熱重，故屬風溫;其去也緩而舌膩，故云夾濕。然風溫之邪，延日即去，后遺肺燥脾濕之證則難速已。此時治當以清熱潤肺、化濕解毒為主，選其自擬方間質舒（南沙參30g 黃精30g 黃芩30g 連翹30g 浙貝母15g 魚腥草30g 赤芍30g 枳殼15g 甘草10g ）為間質性肺炎已無表證，但見肺燥脾濕者之專病專方。方中以南沙參、黃精、浙貝母潤肺解燥;黃芩、連翹、魚腥草清熱解毒;枳殼行氣，赤芍活血，使氣機調暢，有利濕毒之化解;黃芩苦燥，魚腥草清利，有利濕毒之排除。諸藥配合，相輔相成，俾清熱除濕不傷陰，行氣通絡不留邪，故獲顯效。臨床觀察表明，本方對于解除間質性肺炎的臨床癥狀、促進肺部炎癥吸收、改善肺功能具有明顯作用。

1.2臨床加減：沈師臨床數十載，了熟陰陽，切中病機，在加減上亦有獨特之處：肺主氣，氣攝津，肺臟受邪，其氣不足，固攝失調，但見汗多，多用桑葉、牡蠣、浮小麥益氣斂肺止汗;氣機不暢，氣血運行失調，但見胸痛胸悶，多加郁金、延胡索行氣通絡止痛;肺失宣降，津不上承，但見口干，此時多用麥冬、蘆根潤肺生津止渴;濕性粘滯，氣機不暢，聚濕成痰，但見咯痰量多，此時多加二陳行氣燥濕化痰;陰陽失調，陽不入陰，眠差多用法半夏、白薇，沈師尤其善用白薇療“夢多”一癥;若見苔厚膩，濕重明顯，多用草豆蔻、薏苡仁益氣健脾燥濕。

1.3重視“心病”：臨診多見患者因“肺部結節樣改變”、“肺部纖維化”、“肺部陰影”等實性改變特別是接受“百度”等多方面信息后，而終日憂思焦慮，甚者直接視其為“癌”，談癌色變，本來病情不重，卻因“心病”導致異常“身病”，誠如《靈樞·百病始生篇》中：“內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也”。沈師辯證處方之間善于洞察患者七情，運用情志療法。每當遇到此類患者時均及時予以心理疏導，耐心為患者講解，讓其有一個正確的認識，并鼓勵要有一顆平常心，積極面對生活，常采用比擬，將診病過程視作戰場殺敵，采用“行動上蔑視，心理上重視”的戰術，每每引得患者豁然開朗，然病亦速愈。

1.4趨避有道：通過多年臨床觀察，發現患此病者多有煙霧、粉塵接觸史，如：油煙、工業粉塵、汽車尾氣及某些沙塵多的環境，遇到此類患者多仔細詢問其工作、生活環境，若有上述情況均建議避免接觸，如《素問·上古天真論》云：“虛邪賊風，避之有時”，經過觀察，在避免接觸之后確實對緩解病情進展有效。

2、病案舉隅張某，男，63歲，農民，長期抽煙，2019年9月11日就診：訴2月前于農活時覺左胸部隱痛不適，勞累后加重，伴呼吸不暢，遂于當地醫院就診，2018.07.05胸部CT：1.左肺上葉舌段小片狀影，考慮炎癥可能性大;2.雙肺散在少許間質性改變，右肺中葉內側段少許不張;

3.主動脈壁局部少許鈣化。經對癥抗炎治療后復查見右肺上葉舌段病灶較前縮小，余變化不大。患者始終感左胸部隱痛，且逐漸出現咳嗽、咳痰不爽，遂求治于師處。刻診：患者神清，精神狀態尚可，感左胸部隱痛，胸部滿悶不舒，咳嗽、痰黏難咯，口苦不欲飲，余無特殊，舌紅，邊有齒痕，苔白厚微膩，脈弦、細，診為肺燥脾濕咳嗽兼氣滯濕阻，治當以潤肺理氣，清熱化痰除濕為主，用藥：南沙參30g，黃精30g，黃芩30g，連翹30g，浙貝母15g，魚腥草30g，赤芍30g，枳殼15g，甘草10g，瓜蔞皮15g，郁金15g，柴胡15g，葶藶子30g，法半夏15g，服藥3劑，兩日一劑，每劑水煎900ml，每次150ml，日服三次。9月18日二診：訴左胸部不適、咳嗽、粘痰較前均改善，現覺口苦、眠差夢多，二便飲食如常，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦、細，仍循前法，原方加白薇15g，丹參30g。服藥3劑。9月25日三診，訴幾無咳嗽咯痰，胸痛進一步好轉，由持續性變為陣發性，口苦、睡眠有改善，飲食二便正常，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細，效不更方，繼續循前法，于二診方去魚腥草，加延胡索15g加強寬胸行氣止痛之功，服藥6劑。10月9日四診，患者訴服藥盡，目前胸痛未作，口苦好轉，唯偶有胸悶不適，夜寐欠佳，入睡困難，夢多，舌紅，邊有齒痕，舌苔薄白，主要分布于舌中后部，舌邊少苔，處方為三診方去柴胡、延胡索、浙貝母，加合歡皮15g，茯神30g，生龍骨30g，半夏、白薇用量改為20g加強安神助眠。進藥3劑后諸癥乃除。診治期間始終要求患者嚴格戒煙，避免接觸類似物質，慎食起居，避免受涼，禁忌辛辣、刺激、腥膻食物，同時調攝情志。

參考文獻：

[1]董春英，張一，余學慶·肺間質纖維化中醫病名商榷[J]·中醫研究，2016，29（9）：3- 6.

[2]張弘，楊珺超，夏永良，等·淺談肺纖維化中醫病名的歸屬[J]·浙江中醫雜志，2013，48（3）：210- 211.

[3]姚楚芳，林意菁，蔣樹龍·淺談肺痹與肺間質纖維化[J].中西醫結合學報，2004，2（4）：295- 296.

[4]趙仲雪，龐立健，滑振，等·IPF 中醫病機“氣絡失和”與 TGF- β_1/Smads 信號傳導通路活化的相關性探討[J].中國實驗方劑學雜志，2015，21（17）：204- 207.

[5]沈其霖，趙文，譚亞萍·李孔定醫學三書[M]·四川：四川科學技術出版社，2006：243-245.