電子病歷與傳統手寫病歷在骨傷科臨床教學中的教學效果比較

曾展鵬，李靄燕，黃曉慧，唐慧，涂嬋

廣州市番禺區中醫院，廣東 廣州 511400

病歷書寫是每個臨床實習醫生從學生向醫生轉變的一個重要必經過程。病歷書寫的訓練直接影響該學生以后的從醫之路。病歷書寫是醫學生從書本過度到臨床，把理論與實踐相結合的一個重要環節。隨著信息化的極速發展，以病人信息為中心的醫療信息系統在各大醫院成為不可或缺的一部分。而電子病歷（EMR）作為其中重要組成部分，越來越受到醫護人員的歡迎。EMR憑借其大容量、易保存、易管理等優勢,逐漸在各級各類醫療機構推廣應用并替代傳統的手寫病歷,減少臨床醫師重復性的文書工作，提高工作效率[1]。但同時EMR也存在一定的不利影響，尤其對于仍處于實習階段的學生而言，EMR作為一把雙刃劍而存在[2,3]。為此，我科擬比較EMR與傳統手寫病歷在骨傷科臨床教學中的教學效果，從而尋找更有效的臨床教學方法。

1 對象和方法

1.1 教學對象 選取2018年進入我院骨傷科四區實習的41名大四中醫學本科生，按照入科順序進行編號，奇數為對照組，采用傳統手寫病歷帶教；偶數為實驗組，采用EMR帶教。兩組實習生在性別、年齡、入科考核成績上無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組實習生的一般資料比較（Mean±SD）

1.2 教學方法 每位學生須在我科實習的4周內，按要求完成20名病人的病歷書寫及管理工作。

1.2.1 實驗組 實習生入科后由帶教教師向其介紹EMR的使用方法，學生需要盡快熟悉EMR的操作方法，接診患者后書寫入院記錄、病程記錄、出院小結時均應用EMR完成。

1.2.2 對照組 實習生入科后由帶教教師向其介紹傳統手寫病歷的書寫要點，學生需要盡快熟悉傳統手寫病歷各方面要點，接診患者后書寫入院記錄、病程記錄、出院小結時均應用傳統手寫病歷完成。

1.3 教學效果評估

1.3.1 理論考試 由兩位帶教老師共同制定考試題目，包括50道選擇題、2道論述題、2例病歷分析，分值為100分，內容圍繞骨科基礎知識，由兩位帶教老師共同閱卷評分。

1.3.2 操作考試 出科前實習醫生接診標準化病人（SP），完成問診、體格檢查，書寫完整病歷后并制定診療方案，評分按我院實習醫生病歷書寫考試及體格檢查考試評分標準執行，分值為100分。

1.3.3 學生滿意度評價 編制滿意度問卷，調查學生對帶教老師、帶教方式、帶教質量及學習積極性的評價情況，總分為100分。

1.4 統計方法 采用統計學分析軟件SPSS 19.0進行數據處理，計量資料和計數資料分別用（Mean±SD）和[n(%)]表示，采用t檢驗、方差分析和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組學生在理論考試成績為（80.13±8.30）分，對照組學生理論考試成績為（81.40±7.12）分，P＞0.05，差異無統計學意義。

3 討論

在本次研究中，觀察組學生在病歷書寫考試、體格檢查考試成績上低于傳統手寫病歷組學生。這充分的說明了對于實習醫生而言，必須加強傳統手寫病歷的培訓，形成心中有病歷，不用照抄書本都可以完整寫出一份優秀的病歷。EMR容易使實習生產生不良的病歷書寫習慣，不利于學生深入思考臨床疾病。手寫病歷的過程，其實也是實習醫生反復強化學習該專科知識的一個過程，只有把專科知識爛熟于心，才能將來在臨床工作中應用自如。而且手寫病歷的過程可以加強體格檢查順序和步驟的學習與記憶，同時需要把臨床所見轉化為文字，達到實踐與理論的結合。

在骨傷科臨床教學中傳統手寫病歷更利于提高實習醫生的臨床技能水平，EMR更受實習醫生歡迎，可將兩種方法結合進行臨床教學。