CBL-RISE教學法在住院醫師規范化培訓癌痛教學中的應用

程熠 郭秋云 黃南 宮晨 王建華 趙荊

［摘 ? ? ? ? ? 要］ ?目的：探討在以案例教學（case based learning，CBL）聯合以文獻為導向的教學法（reference-induced-self-education，RISE）在住院醫師規范化培訓癌痛教學中的應用價值。方法：將2016—2018年在腫瘤科完成住院醫師規范化培訓學員（共50人）分為CBL-RISE教學組（25人）和LBL教學組（25人），采用結業考試成績和教學滿意度調查比較兩種教學法的效果，應用SPSS 16.0對兩組考試成績進行t檢驗，滿意度進行χ2檢驗。結果：兩組之間在非病例分析題和總成績上無顯著性差異，但在病例分析題上CBL-RISE教學組顯著優于LBL教學組。CBL-RISE教學組在提高學習興趣、鞏固臨床知識、提升臨床思維、加強自學能力、總體滿意度5個方面均高于LBL教學組，具有顯著性差異。結論：CBL-RISE教學有利于在住院醫師規范化培訓癌痛教學中提高教學質量和學員滿意度，值得推廣。

［關 ? ?鍵 ? 詞］ ?案例教學；以文獻為導向的教學法；住院醫師規范化培訓；癌痛教學

［中圖分類號］ ?G642 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ［文獻標志碼］ ?A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?［文章編號］ ?2096-0603（2019）23-0210-02

作為第五大生命征，癌痛是癌癥患者最常見、最恐懼的癥狀之一，嚴重影響了患者的生活質量。約50%~80%的癌癥患者、70%的晚期癌癥患者合并疼痛。癌痛會導致患者納差、乏力、營養不良、睡眠障礙，同時引發焦慮、抑郁等心理異常，是臨床醫療急需重視的問題。但目前癌痛教學未納入常規醫學院教育體系，需要在住院醫師規范化培訓等繼續教育中進一步強化[1]。理論授課（lecture based learning，LBL）已經不能滿足教學需要，案例教學（case based learning，CBL）聯合以文獻為導向的教學法（reference-induced-self-education，RISE）是近年來我國醫學教育體系中經常采取的教學方法[2-4]。我院腫瘤科針對住院醫師規范化培訓學員，將CBL-RISE教學法應用于癌痛教學，現匯報如下。

一、對象與方法

（一）研究對象

選取2016—2018年在我科進行住院醫師規范化培訓學員為教學對象，共50名，均完成本科階段臨床醫學課程學習，未經過系統的癌痛教學，隨機分為兩組，CBL-RISE教學組共25名，其中男生11名，女生14名，平均年齡（26.30±1.87）歲；LBL教學組共25名，其中男生12名，女生13名，平均年齡（27.10±1.66）歲。教材采用衛健委頒布的《癌癥疼痛診療規范》（2011版）和美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南成人癌痛指南。

（二）方法

1.LBL教學組采用傳統的課堂講授式教學，以教師為主體，通過大課灌輸式教學，對癌痛相關基礎理論和臨床診療規范進行講解。

2.CBL-RISE教學組選取5個臨床真實典型的癌痛病例，帶教老師交代病例重點、難點，提出問題，指導學員通過專業網站進行高質量的文獻檢索，結合教材進行分析，對每個問題形成初步的書面報告。在充分與患者和家屬的溝通并取得知情同意的情況下進行教學查房，由學員詢問病史，進行體格檢查，評估癌痛病因、類型、發作情況、止痛治療情況等，采用數字分級法進行初步評估，《簡明疼痛評估量表（BPI）》進行全面評估。帶教老師補充詢問病史，糾正學員體檢和癌痛評估中穿線的錯誤。查房結束后向患者致謝，隨即開始病案討論，由學員總結病例，結合文獻檢索的資料，提出具體的癌痛評估、需補充的輔助檢查、治療方案、可能的不良反應和處理措施。待檢查完善后，再次評估患者的癌痛，就帶教老師事先提出的問題，展開充分討論，形成結論并制作文獻閱讀報告。帶教老師及時引導、點評并解答，將最新文獻傳遞給下級醫生學習，并對整個教學流程進行總結。

（三）教學效果評估

通過結業考試評估學員癌痛知識掌握程度，統一命題考試，統一閱卷，包括單選題30題（30分），簡答題6題（30分）和病例分析2題（40分），滿分為100分。通過問卷形式調查學員對教學過程中的滿意度，包括提高學習興趣、鞏固臨床知識、提升臨床思維、加強自學能力、總體滿意度5個方面，按非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意進行5級評價，滿意率=（非常滿意人數+滿意人數）/總人數*100%。

（四）統計學方法

應用SPSS16.0統計軟件對研究涉及數據進行分析，考試成績按計量數據以x±S描述，應用t值檢驗；滿意度按計數數據以百分率形式描述，應用χ2檢驗；P<0.05表示對比差異存在統計意義。

二、結果

（一）住院醫師規范化培訓學員結業考試成績

兩組之間在非病例分析題和總成績上無顯著性差異，但在病例分析題上CBL-RISE教學組顯著優于LBL教學組（表1）。

（二）住院醫師規范化培訓學員滿意度

CBL-RISE教學組在提高學習興趣、鞏固臨床知識、提升臨床思維、加強自學能力、總體滿意度5個方面均高于LBL教學組，具有顯著性差異。

三、討論

CBL-RISE教學是將案例教學、問題引導、文獻查閱開展起來的教學模式，以學員為教學主體，通過啟動、互動、啟發學員為教學主題，帶教教師更多地起到引路人的作用，其優點在于能把臨床實際問題通過病例引入，借助各種現代化工具完成教學任務，充分激發學員的主動性和積極性，理論聯系實際，從而讓學員能夠更深入地了解臨床知識[3，4]。癌痛是人的主觀感受，癌痛教學需要學員提高對癌痛診斷的重視，并通過實際詢問患者來評估癌痛的嚴重程度、治療療效和不良反應[1，5-7]。傳統LBL教學僅僅是通過“填鴨式”的方法讓學員記憶知識點，相比之下CBL特別適合癌痛教學。在此基礎上增加RISE教學，能夠提高學員主動學習查找文獻的能力，更好地掌握知識[2，3，8]。

本研究發現，CBL-RISE教學和LBL教學在書本知識掌握方面無顯著性差異，但是在病例分析中，前者因為曾實際接觸過患者，通過自主學習思考，回答上更貼近臨床細節；通過與患者及家屬面對面溝通，提高了醫患的溝通能力，為將來的臨床工作打下了堅實的基礎。與此同時，學員的學習興趣也進一步提高，自主學習的能力和對教學的滿意度也有相應提升，這與既往多項教學研究的成果是一致的[3，4，9-11]。

但CBL-RISE教學法也有以下局限性：（1）缺乏LBL的系統性。因為缺乏像大課授課一樣的系統教學模式，對教學雙方的素質要求較高：帶教老師方面，要充分熟悉這種教學法的特點，引導學員查找最新文獻并與具體病例相結合[11]；學員前期的基礎醫學知識水平和文獻檢索能力應較高，學習態度積極，自學能力強，語言表達能力高[2]；（2）對教學硬件的要求高。需要找到典型且難度適中的癌痛患者作為案例，取得患者及家屬的配合，在正式查房前就能讓學員對患者的病情有充分了解。需要方便全面的文獻檢索系統和適合進行討論的臨床教室[2-4]；（3）教學實施過程流程復雜，時間較長，病例的選擇、問題的設計、文獻的查閱、查房、討論和總結等多個環節均能影響到最終的教學效果，需要帶教老師具有優秀的教學素質，妥善安排各個環節的比重，能夠掌控但不過分干預學員的學習過程，以引導、推動、總結、評價為主，必要時給予解釋并給出正確答案[2，3，9]。

總之，在住院醫師規范化培訓癌痛教學中實施CBL-RISE這種新穎的教學法既能幫助學員掌握癌痛知識，也能激發學習興趣，提高教學質量和學員滿意度，值得在具有較高教學水平的規培基地中進一步推廣。

參考文獻：

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［2］王伍超.CBS教學法在癌癥性疼痛教學查房中的應用［J］.檢驗醫學與臨床，2019，2（16）.

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編輯 馬燕萍