浮脈的歷史沿革、影響因素及主病探討

安二匣 劉佳 周靈運 汪南玥

[摘要] 浮脈為脈診的綱領(lǐng)脈之一，是臨床較常見的生理、病理脈象，對臨床診療具有重要意義。從秦漢至今，浮脈理論發(fā)展歷經(jīng)了上千年的歷史。在論述脈診的醫(yī)學古籍中，關(guān)于浮脈的記載在諸多脈象中多居于首位，其受到了歷代醫(yī)家的重視。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的進步，浮脈的相關(guān)研究也在與時俱進。根據(jù)其影響因素，浮脈可以分為受體型、季節(jié)、肺部、精神因素影響而出現(xiàn)的生理性浮脈，以及與正邪交爭、人體陰陽氣血等因素相關(guān)的病理性浮脈。對于臨床中出現(xiàn)的病理性浮脈，本文還從寸、關(guān)、尺三部各自出現(xiàn)浮象與三部俱浮兩方面進行論述，簡述了浮脈作為單因素脈象時的主病特點，并且整理了浮脈參與構(gòu)成的相兼脈的主病及浮脈的臨床意義。浮脈的臨床鑒別受多種因素影響，在診療過程中需要綜合分析，客觀診斷，以便更好地為臨床服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 浮脈;歷史沿革;影響因素;主病

[中圖分類號] R241.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0051-04

[Abstract] As one of the guiding veins of pulse-diagnosis， the floating pulse is a common physiological and pathological pulse in clinic， which is of great significance for clinical diagnosis and treatment. From Qin-Han dynasties to the present， the development and improvement of the theory of floating pulse have experienced a history of thousands of years. In the ancient medical books on pulse-diagnosis， the record of floating pulse is in the first place among many pulse signs， which has been paid attention by doctors of all dynasties. With the progress of modern science and technology， the study of floating pulse is advancing with the times. According to the influencing factors， the floating pulse can be divided into physiological floating pulse affected by body type， season， lungs and emotion and pathological floating pulse related to the conflict between positive and evil factors， and human body′s Qi-Blood-Yin-Yang. To the pathologic floating pulse that appears in clinic， this paper also discusses from two aspects： each of the bar and cubit， three parts at wrist where the pulse is usually taken， appears as a floating figure， and all three have floating. The main clinical features of floating pulse as single factor， the main diseases of parallel pulse composed of floating pulse， and the clinical significance of floating are described in brief. The clinical identification of floating pulse is affected by many factors， which need to be judged by comprehensive analysis and objective diagnostic， so as to better serve the clinic.

[Key words] Floating pulse; Historical evolution; Influencing factors; Main diseases

浮脈是臨床常見生理病理性脈象，對臨床診療具有重要的診斷學意義。浮脈理論闡釋在歷史中不斷發(fā)展完善，受到歷代醫(yī)家重視。在研習相關(guān)文獻時，筆者發(fā)現(xiàn)其內(nèi)容分散、條理繁雜。為方便進一步的理論研究并指導臨床脈診，本文通過對浮脈相關(guān)文獻與歷代醫(yī)家觀點簡要梳理，分析探討其影響因素與臨床主病，并結(jié)合現(xiàn)代研究進展，對浮脈進行論述，以期為浮脈的臨床與文獻研究提供參考。

1 浮脈的歷史沿革

1.1 浮脈的出現(xiàn)

浮脈是出現(xiàn)于醫(yī)籍中最早的脈象之一，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，將“浮脈”與“毛脈”并稱，如“秋冬而脈浮大”（《素問·平人氣象論》）、“肺脈毛”（《素問·宣明五氣論》）等。《難經(jīng)·十五難》中有載“秋脈毛者”及“脈之來，輕虛以浮，故曰毛”，認為浮脈輕虛漂浮好似游離狀態(tài)，如羽毛一般，《瀕湖脈學》載到“浮脈法天，有輕清在上之象，在人為肺，又謂之毛”，故秋浮脈、肺毛脈、秋毛脈為同一脈象，“毛脈”即為“浮脈”[1]。

《內(nèi)經(jīng)》中多用比喻手法來形容浮脈的脈象特點，使其形象生動，躍然于紙上，便于后世醫(yī)家學習與揣摩。《素問·平人氣象論》描述浮脈為“厭厭聶聶，如落榆莢”，厭厭聶聶為翩翻之狀，榆莢為榆樹的種子，外面包著一層像翅的薄膜，提示浮脈脈象浮薄流利，就像榆莢落下一樣輕浮，而張介賓注解“輕浮和緩貌，即微毛之義”。《素問》中還有“如循雞羽”“如物之浮，如風吹毛”等類似描述。后世對浮脈的理解與《內(nèi)經(jīng)》大致相同，如“如水漂木”（《崔氏脈訣》）、“如捻蔥葉”（《決脈精要》）等。綜上可知，浮脈脈象輕清，脈位表淺，取脈時應(yīng)有清風吹羽毛、水上漂浮木、捏蔥葉子般的感覺。

1.2 浮脈的發(fā)展

脈學理論的發(fā)展自晉朝以來進入到豐富階段。王叔和在《脈經(jīng)》中對浮脈的脈象特點首次提出“浮脈，舉之有余，按之不足（浮于手下）”的觀點，其觀點對后世醫(yī)家影響深遠。“舉”即用較輕的指力按在皮膚之上，即輕取、浮取，“舉之有余”即浮脈輕取時應(yīng)指明顯;“按”即用較重的指力按在筋骨之間，即重取、沉取，“按之不足”即浮脈在沉取時脈象反而減弱。《診家樞要》有載“持脈之要有三：曰舉，曰按，曰尋。輕手循之曰舉，重手取之曰按，不輕不重，委曲求之曰尋”。后世中對浮脈脈象的描述與《脈經(jīng)》中大都說法相同。宋代醫(yī)家王貺《全生指迷方》中“浮脈之狀，在皮膚輕手得之，重按則似有若無”的形容雖然與《脈經(jīng)》的表述并不完全相同，但同樣也說明了浮脈脈位表淺，輕取即得、重按變?nèi)醯奶卣鳌?/p>

清代醫(yī)家張璐在《診宗三昧》中載“浮脈者，下指即現(xiàn)浮象，按之稍減而不空，舉之泛泛而流利”的說法，其對浮脈應(yīng)指指感做出了更具體的補充。即將手指放于脈位即可感到輕浮搏指，向下按壓取脈時，脈象相應(yīng)減弱，但減弱的幅度不會造成空虛的指感。脈象漂浮靈活，下指取脈時可以直接感覺到向上浮動的脈感。其中“泛泛”一詞應(yīng)解釋為：漂浮貌，浮行貌，如《詩經(jīng)·小雅·采菽》“泛泛楊舟”，或充滿貌，如《素問·脈要精微論》中“夏日在膚，泛泛乎萬物有余”。同代黃宮繡《脈理求真》亦有相同說法。

1.3 浮脈的現(xiàn)代研究

浮脈在修訂版《中醫(yī)診斷學》[2]中被定義為“輕取即得，重按稍減而不空，舉之泛泛而有余”。現(xiàn)代物理學認為任何脈象都可定性與定量化，速度原理是認識脈象的基本線[3]。傅驄遠等[4-5]從全身的血流動力學變化對浮脈進行分析，其認為浮脈的形成機制主要可以概括為以下兩個方面：①寸口處橈動脈明顯擴張，直徑和面積明顯增大，但動脈管壁張力下降。②平均動脈壓下降，心輸出量稍減，心率增快，總外周阻力下降;并通過對大量臨床中醫(yī)生浮取力度研究得出5～10 kPa的壓力為浮取。費兆馥[6-7]研究表明，脈象中和了心臟與血管的舒縮運動、動脈管道彈性震動及在指壓的干擾下血流血管的運動變化，這幾種運動影響下的立體感即為脈診信息;并認為浮脈的標準化取脈壓力應(yīng)在60～100 g，即脈壓6～10 kPa。王全來等[8]對浮脈進行頻譜分析時發(fā)現(xiàn)浮脈信號所表現(xiàn)的能量既高于沉脈也高于平脈，具有周期短、能量高的特點，即心臟搏動急促有力，血流量增多，血管膨脹，使脈壓較高。以上研究表明浮脈的出現(xiàn)與心臟的搏動和血液的流動有密不可分的關(guān)系，為浮取提出了相對客觀標準。

汪南玥等[9]通過時域分析結(jié)合諧波擬合的頻域發(fā)現(xiàn)，呼吸對于脈診信息的影響是全方位的。從呼吸的角度來講，無論受任何因素影響導致人體出現(xiàn)呼氣較多，呼吸急促，呼吸聲重等情況時，都可視為氣機外越的直接表現(xiàn)，而無論何種原因?qū)е職鈾C外越，都可以導致浮脈出現(xiàn)。這些理論為浮脈的現(xiàn)代研究提供了科學依據(jù)，是中醫(yī)脈診現(xiàn)代化發(fā)展重要的組成部分，也是中國傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代科學接軌的體現(xiàn)。

2 浮脈的影響因素

浮脈的形成主要受到生理與病理因素的影響。

2.1 生理因素

①體型之胖瘦。人有胖瘦，體質(zhì)有別，其脈象脈位亦有所不同，《素問·三部九候論》記載：“以候奈何 ？岐伯曰：必先度其形之肥瘦。”《傷寒雜病論·平脈法》載到，“肥人當沉，瘦人當浮”，即瘦人脂肪薄，血管表淺，故浮脈多見;而肥人正好相反，因其脂肪厚，血管深藏，故脈象相對較沉。②季節(jié)本部對脈象的影響。“微浮，秋吉”（《脈經(jīng)·平雜病脈》），“浮脈法天，有輕清在上之象。在卦為乾，在時為秋，在人為肺”（《瀕湖脈學》），“夫肺藏職秋金……故與浮脈相應(yīng)耳”（《診家正眼》）。秋季氣高而爽，機體在氣血方面做出適應(yīng)與調(diào)節(jié)，肺為“華蓋”，位置最高，覆蓋諸臟，具輕清之功，合于浮脈。③精神因素。《傷寒論·平脈法》載：“人愧者，其脈何類？師曰：‘脈浮，而面色乍白乍赤。”愧，慚也，慚愧之意，屬于特殊的精神狀態(tài)，而非病態(tài)。愧則神氣怯弱，氣血紊亂，脈氣外浮，則為浮脈[10]。故浮脈在瘦人、在秋季、在肺，受精神情愫影響，若無其他癥狀，應(yīng)視為平脈，是正常生理現(xiàn)象。

2.2 病理因素

浮脈出現(xiàn)主要是受到以下四種因素的影響：①衛(wèi)表受邪。《診宗三昧》記載，“浮為經(jīng)絡(luò)肌表之應(yīng)，良由邪襲三陽經(jīng)中，鼓搏脈氣于外，所以應(yīng)指浮滿”，外邪侵襲肌表，體內(nèi)衛(wèi)陽之氣抵抗外邪，正邪交爭，正氣外充而陽氣浮越，故為浮脈，如太陽傷寒證中的正氣欲向于外而寒邪束于表，浮緊脈象。②陰血不足，陰不斂陽。血為氣之母，氣為血之帥，氣血之間有相互依存的關(guān)系。如大量失血時，氣隨血脫，元氣外泄，肌表氣量增多，并大量外泄，故見脈位表淺，或浮芤，或為浮革，或虛浮無力，若見浮大而散，則癥情兇險。③陽氣虧虛，虛陽外越。陽虛則溫煦失職，陰寒內(nèi)盛，逼陽浮越，虛陽外越，易引起陰陽格拒，陽氣向上浮越，向外浮張，則脈見浮象。④正氣來復，病情向愈。浮脈為陽脈，陰寒到盛之極便會衰敗，陽氣便有所恢復，若陰病見陽脈，提示人體陽氣復來，為欲愈之兆，《傷寒論》記載“陰病見陽脈者生”“大浮數(shù)動滑者，陽脈也”“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈”，故浮脈亦見于正氣來復、病情向愈的情況[11]。

3 浮脈主病

浮脈在秋在肺見于浮脈應(yīng)視為平脈，這里主要討論其病理意義，對其生理意義不再贅述。

3.1 三部主病

脈學理論中將雙側(cè)橈動脈搏動細分為寸、關(guān)、尺三部，并同相應(yīng)臟腑進行對應(yīng)，細化了脈搏波動中蘊含的氣機運行狀態(tài)[12]。故寸、關(guān)、尺三部各自出現(xiàn)浮象時，分主不同臟腑之病癥。①寸部浮，如“寸浮頭痛眩生風，或有風痰聚在胸”（《瀕湖脈學》）、“寸浮而滑者為痰”（《脈癥治方》）、“寸浮中風頭熱痛”（《脈訣如海》），寸部浮而有力，因風邪所致，包括內(nèi)風、外風，風為陽邪，其性開泄，善行而數(shù)變，風邪上擾致頭痛眩暈。若風熱郁肺，肺失宣發(fā)，津液停聚，還可導致痰濁積聚于胸中，如張介賓言：“大都浮而有力有神者為陽有余，陽有余則火必隨之，或痰見于中。”②關(guān)部浮，如“關(guān)上脾虛肝氣旺”、“關(guān)上土衰兼木旺”（《瀕湖脈學》）、“關(guān)右脾虛左腹脹”（《諸病主病詩》）。肝主疏泄脾主升清，肝木疏泄太過則左關(guān)脈浮，常因暴怒傷肝或氣郁化火導致肝氣亢逆、升發(fā)太過，稱為“肝氣上逆”，多見急躁易怒，胸脅竄痛;肝木乘脾土，“見肝之病，知肝傳脾”，肝木旺克制脾土則右關(guān)脈浮，脾土被克，脾失健運，升輸無力，胃與脾相表里，胃主受納，以降為和，脾胃升降失和，癥見脘腹脹滿，食少納呆。③尺部浮，“尺中溲便不流通”（《瀕湖脈學》），“溲多赤澀，糞難通”（《諸病主病詩》），“尺脈浮為傷腎”（《金匱要略·黃疸病》），“尺脈浮，知腎有游火”（《金匱要略》），提示尺部脈浮主病腎與二便。膀胱排泄尿液主要靠腎的氣化功能，只有腎的氣化功能協(xié)調(diào)有序，膀胱才能開闔有度，尿液才能正常排泄，故腎氣虛引起膀胱的氣化不利，可見排尿不暢甚或癃閉亦可見尺浮。

3.2 脈力主病

①浮而有力為表實。六淫致病中外感寒邪脈象浮緊有力，風熱襲表脈象浮數(shù)而有力，痰盛外感脈浮滑有力等;六淫外邪襲表，外感為實，衛(wèi)陽外沖亢邪，肌表衛(wèi)氣增多，脈象表淺，脈氣應(yīng)指而浮，重按稍減而不空，此為有力之象。“三部俱浮肺臟風，惡寒發(fā)熱鼻難通”（《醫(yī)學傳心錄》），張路玉曰：“浮為經(jīng)絡(luò)肌表之應(yīng)，良由邪襲三陽經(jīng)中，鼓搏脈氣與外，所以應(yīng)指浮滿，在暴病得之皆為合脈。”張秉成曰：“正氣為邪氣相拒于外，不使內(nèi)入之象，然此等之浮，皆浮而有力。”浮脈亦主邪在陽分，王占璽曰：“浮脈屬陽，病多主表，但有陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實之分。”《傷寒論·辨太陽病脈證》“風溫為病，脈陰陽俱浮”。②浮而無力為里虛。久病體虛者，臟腑氣機失常，氣血虧虛，亦可見浮脈，且重按無力。“無力而浮是血虛”（《瀕湖脈學》），“浮者血虛，絡(luò)脈空虛”，“男子面色薄者，主渴及亡血;卒喘悸，脈浮者，里虛也”，“浮為虛損不足”（《脈理求真》），“浮而無力空豁者為陰不足，陰不足則水虧之候，或血不營心，或精不化氣，中虛可知也”（《景岳全書》）。由上可見，陰陽氣血臟腑虧損，氣機失調(diào)，元氣外泄皆可見脈浮之象，故浮脈亦主里主虛。因此，在臨床疾病診療過程中，浮脈主病多以相兼脈出現(xiàn)，且遇見浮脈一定要辨證論治。

3.3 相兼脈

單一脈象僅反映復雜疾病的一個簡單維度，一個維度說明不了任何問題[13]，而臨床疾病往往都比較復雜，雖出現(xiàn)浮象，但卻兼具其他表現(xiàn)時，不可一概而論[14]。浮脈作為綱領(lǐng)脈之一，既可單獨出現(xiàn)，也可與其他脈象同時出現(xiàn)，如浮數(shù)脈主表熱之證，浮遲脈主表寒之證，又如浮緩脈主表風邪傷衛(wèi)營衛(wèi)不和，太陽中風的表虛證，浮滑脈主表證挾痰或主風痰，常見于素體痰盛又感外邪。常見的浮脈二合脈還有浮結(jié)、浮細、浮洪、浮動、浮短、浮澀、浮緊、浮弦、浮散、浮芤、浮濡、浮弱、浮虛，以及表實證中出現(xiàn)的浮而有力和表虛證出現(xiàn)的浮而無力等合脈脈象。另外，還有三合脈浮洪大、浮弱澀、浮細滑、浮緊滑，及四合脈浮滑疾緊、浮滑數(shù)疾、浮洪大長、浮大弦硬等多種相兼脈象。熟悉并掌握相兼脈脈象，對臨床中疾病的診斷治療具有重要意義。

4 浮脈發(fā)展思考

脈象反映疾病，即寸口脈受多種因素的影響會顯示出不同的病理征象，通過反映出來的脈象診治疾病是中醫(yī)診療的一大特色。但因脈診具有“在心易了，指下難明”的特點，古代醫(yī)家對于“浮脈”的描述多使用類比、比喻、感官描述等，對脈象進行判別。從古至今，雖然大量醫(yī)學專著對浮脈的脈位都進行了論述，但其具體位置依然存在爭議。有醫(yī)家認為浮脈脈位應(yīng)在肌肉之上，如“浮著，肉上行也”（《難經(jīng)·十八難》）、“浮脈唯從肉上行”（《瀕湖脈學》）等專著中都有類似說法，還有醫(yī)家認其脈位為浮在皮膚，如“浮在皮毛”（《診家正眼》）、“浮脈之狀，在皮膚輕手得之”（《全生指迷方》）等都有此觀點的論述。

究其原因，切診是一種用手指感覺感知患者雙側(cè)手腕橈動脈的搏動狀態(tài)，并進行分類，判決人體健康狀態(tài)的一種中醫(yī)臨床診斷方法[15]，這就決定了切診本身就具有很強的主觀性，而對于浮脈脈位的認識也是歷代醫(yī)家根據(jù)前人論述與自己的臨床經(jīng)驗所得的結(jié)果。現(xiàn)代研究中，脈搏波的量化研究過度關(guān)注實測脈搏壓力波的脈圖特征分析，不足以全面反映中醫(yī)脈診的整體信息[16]，缺乏全面性和規(guī)范性，成為脈診客觀化發(fā)展瓶頸[17]，而在繼承發(fā)揚及臨床應(yīng)用中，始終缺乏客觀判定指標，致使臨床進行脈診診斷時分歧較多，準確性和可重復性較差[18]。在臨床經(jīng)驗積累過程中，患者個體差異及疾病的復雜性，存在著不同的脈象表現(xiàn)，個人認知差異及其他主客觀因素影響等也會導致醫(yī)家對浮脈的定義存在差異[19]。

在臨床診治過程中，對于浮脈雖然缺乏絕對統(tǒng)一標準，但浮脈脈位表淺、脈象漂浮等標志性特點對于臨床中浮脈脈象的判定依然具有重要的指導意義。而對于浮脈及浮脈相兼脈主病的診斷，一方面，需要醫(yī)生在診治疾病過程中要具體問題具體分析，四診合參，把握病機，辨證論治;另一方面，還要善于借助當今先進的科學技術(shù)，綜合多種因素，客觀分析，結(jié)合現(xiàn)代脈診客觀化成果，構(gòu)建中醫(yī)傳統(tǒng)脈學理論與現(xiàn)代臨床實踐之間的橋梁[20]。現(xiàn)代研究[21]表明，依托于脈診儀的逐步發(fā)展，脈診信息正在成為一種客觀可重復、靈敏、全面、便捷的新型診斷工具。

綜上所述，浮脈表淺主要反映患者脈位變化，脈壓應(yīng)在6～10 kPa，脈象輕取即得，重按稍減而不空。浮為陽脈，有生理病理之分，在臨床診斷中應(yīng)仔細辨別。精研醫(yī)典古籍中浮脈的相關(guān)論述，對浮脈進一步深入研究，對臨床辨證論治水平的提高具有重大意義。

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（收稿日期：2019-01-27? 本文編輯：王? ?蕾）