PDCA循環在護理病案管理中的有效應用

摘 要：目的 分析PDCA循環在護理病案管理中的應用效果。方法 建立護理病案管理的PDCA循環模型，并將其應用在提高護理文書書寫質量與護理病案管理中。結果 應用PDCA循環模型以后，護理病歷缺陷率明顯下降，護理文書書寫質量明顯提高（P<0.001）;另外，及時歸檔率也顯著提升（P<0.001）。在此過程當中，還有效地解決了護理人員書寫不規范的問題。結論 PDCA循環既大大地提升了護理病歷質量以及病案的及時歸檔率，同時還有效地提高了護理人員的科研水平。

關鍵詞：PDCA循環;護理文書;書寫質量;病案;回收管理

PDCA循環理論主要包含計劃、實施、檢查和處理這四個階段的全面質量管理[1]。隨著我國各項法律制度的建立健全，患者的自身保護意識以及法律意識也開始有所提高，另外，對病案的書寫也提出了比較嚴格的要求，其中，護理文件作為病案的主要構成部分，被列為《醫療事故處理條例》中的一個舉證項目。由此可見，提高病案中護理文件的質量是醫院維權的一項有效措施。基于此，文中重點分析了PDCA循環在護理病案管理中的應用。

1 資料與方法

1.1 基本資料

2017年5月，某院骨科護理人員開始針對此病區護理病案采用PDCA循環管理模式，采用PDCA循環模式前，隨機抽取2017年1-5月此科室的200份出院病案作為對照組，采用PDCA循環模式后，隨機抽取2018年1-5月此科室的200份出院病案作為觀察組，檢查、統計護理文書書寫質量。

1.2 方法

2017年5月，科室組建護理病案質量檢查小組，采用PDCA循環模式管理病案，采用SPSS2.0統計學軟件分析、統計護理病案內容質量，并在下一循環中達到更高的管理要求。

2 結果

采用PDCA循環管理模式后，護理病案甲級率提升10%;乙級率降低7%;不合格率降低6%;返修率降低11%。采用u檢驗，u>u0.01=2.58，因此，管理前后，護理病案內容質量存在明顯差異，（P<0.01）。

3 討論

3.1 計劃階段

分析現狀，研究數據并構建改進方案，對需要解決的問題加以明確，從而制定一個符合期望結果的目標或者是流程。

3.2 實施階段

3.2.1 學習病歷書寫規范

根據《病歷書寫基本規范（2010 年版）》與《護理文件書寫質量評分單》的規定對護理病案進行書寫，按照科室特點構建細則，認真落實[2];新職工上崗前必須進行培訓，高年資護士教授低年資護士如何對護理病歷進行書寫;定期組織開展病案業務學習活動，以此來激發他們書寫護理病歷的熱情。結合實際情況將護理人員存在的問題匯報給醫院領導，申請增加護理人員配置。科室護理人員的設置應該以書寫護理病歷為主，以此來提高護理病歷的書寫質量。

3.2.2 學習有關的法律法規，提升自我保護意識

《醫療事故處理條例》中指出病人具備復印體溫單、醫囑單和護理記錄單的權利。目前，由于醫患關系日益趨于緊張，病人的法律和維權意識越來越高，因此，一定要確保護理病歷的及時、精準性以及可靠性。護理病歷質量的提升既有助于緩解醫患關系，同時還能夠在醫療糾紛中減少醫院的損失。為此，護理人員應該積極學習有關的理論知識，豐富自身的知識儲備。

3.2.3 組建護理病案質檢小組

任命護士長為組長，質檢小組負責對護理病歷書寫的及時精準性進行監督，另外，在終末，還要定期抽查、評價護理病歷，落實到具體的人。歸納問題，總結經驗，提升病歷書寫質量，開展護理書寫大賽以及優秀病案評比活動，打破之前重操作輕書寫的護理管理模式。

3.3 檢查階段

病區護士下一班對上班護理病案的書寫質量進行檢查;每日，責任組長對各班護士的書寫質量的及時精準性進行檢查，并對錯誤之處加以糾正[3];每周，護士長對在院全部病人的病案進行檢查，審查所有出院病案，及時糾正存在的問題;護理質量控制委員會每月抽查一次在院病人病案，整合檢查結果;病案室專職質控護士逐一考評終末提交的所有病案，乙級和低于乙級的病歷限期返修，書面匯總全院病案終末質量控制情況，凸顯出普遍存在的和單一問題，并發表整改建議。護理部對所有環節的檢查結果加以整合，在護士長例會上反饋，同時公布下月工作內容。

3.4 處理階段

結合每個病區、護理部、護理質控委員會和病案室專職質控護士檢查結果的反饋情況，護理部對其加以整合分析，將成功經驗構建相應的標準，從而為后續控制護理病案質量的指導工作提供參考依據;另外，還要及時找出存在的相同問題，制定出整改策略，并將其列為一個循環工作改進的重中之重。在歸納本循環周期工作的前提下，將護理病案新的質量問題作為進入下一個PDCA循環的依據。

參考文獻

[1]劉愛民，吳良明，張帆，等.病案信息學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2014，8：11.

[2]陳曦，應波，韓斌如.DRGs與臨床護理的相關研究[J].中國病案，2017，18（6）：60-63.

[3]王芳.護理病案質控中應用PDCA循環理論的應用價值分析[J].實用臨床護理電子雜志，2017（17）.

作者簡介

吳迪（1989-），男，曹縣，本科，曹縣磐石街道辦事處社區衛生服務中心，晉升中級職稱，研究方向：醫院檔案管理。