加速康復外科在上消化道穿孔圍術期的應用價值

劉超　黎小平　羅竟勇　段雪飛

[摘要]目的 探討加速康復外科（ERAS）在上消化道穿孔圍術期的應用價值。方法 選取2016年1月～2018年10月于南方醫科大學南海醫院胃腸外科住院的上消化道穿孔并行穿孔修補術的80例患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為實驗組和對照組，每組各40例。對照組患者采用傳統的圍術期處理措施，實驗組患者采用ERAS措施。比較兩組患者的術后首次排氣時間、住院時間、住院費用及并發癥總發生率。結果 實驗組患者的術后首次排氣時間為（52.0±15.7）h，短于對照組的（64.7±20.9）h，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患者的住院時間為（5.7±1.2）d，短于對照組的（8.0±1.9）d，住院費用為（12 126.7±1434.1）元，低于對照組的（14 778.2±2516.4）元，差異有統計學意義（P<0.01）。實驗組患者的并發癥總發生率為5.0%，顯著低于對照組的20.0%，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 ERAS可促進術后恢復，減少術后并發癥的發生，縮短住院時間，降低住院費用，應用于上消化道穿孔圍術期安全有效。

[關鍵詞]加速康復外科;上消化道穿孔;圍術期;應用價值

[中圖分類號] R654.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（a）-0078-04

Application value of enhanced recovery after surgery in perioperative period of upper digestive tract perforation

LIU Chao? ?LI Xiao-ping? ?LUO Jing-yong? ?DUAN Xue-fei

Department of Gastrointestinal Surgery， Southern Medical University Nanhai Hospital， Guangdong Province， Foshan? ?528244， China

[Abstract] Objective To explore the application value of enhanced recovery after surgery （ERAS） in the perioperative period of upper digestive tract perforation. Methods Eighty patients with upper gastrointestinal perforation and undergoing perforation repair in the Department of Gastrointestinal Surgery of Southern Medical University Nanhai Hospital from January 2016 to October 2018 were selected as subjects. They were divided into experimental group and control group according to the random number table method， 40 cases in each group. Patients in the control group were given conventional perioperative measures， and patients in the experimental group were given ERAS measures. The first postoperative exhaust time， hospitalization time， hospitalization cost， and total incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The first postoperative exhaust time of the experimental group was （52.0±15.7） h， which was shorter than that of the control group for （64.7±20.9） h， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time of the experimental group was （5.7±1.2） d， which was shorter than that of the control group for （8.0±1.9） d， and the hospitalization cost was （12 126.7±1434.1） yuan， which was lower than that of the control group for （14 778.2±2516.4） yuan， with statistically significant differences （P<0.01）. The total incidence rate of complications in the experimental group was 5.0%， which was significantly lower than that in the control group （20.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion ERAS can promote postoperative recovery， reduce postoperative complications， shorten hospitalization time， and reduce hospitalization cost， which is safe and effective for perioperative period of upper gastrointestinal perforation.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Upper digestive tract perforation; Perioperative period; Application value

上消化道穿孔起病急、病情進展迅速，多數患者需急診手術治療，但在傳統的圍術期處理措施下，術前宣教、代謝準備的缺失引起患者術前過度應激，胃管、尿管、引流管的長時間留置引起患者疼痛等不適導致患者術后痛苦大，術中無嚴格保溫措施、術后補液量大導致患者術后恢復慢、并發癥多，長時間禁食給患者帶來強烈的饑餓感，阻礙了患者生理、心理等方面的恢復，以致住院時間長、住院費用高。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫學證據而采用的一系列圍術期優化方案，可減輕或阻斷手術應激反應，促進患者術后康復[1-2]。ERAS的許多措施與傳統理念差異很大，甚至截然相反，對傳統治療措施發起了巨大的挑戰，另外，ERAS在急腹癥中的應用，尤其是在胃十二指腸穿孔的圍術期處理上，國內外的研究尚少，并不像結直腸手術那樣已形成指南或已達成專家共識[3-4]，這也給ERAS的開展帶來阻力，短時間內可能無法被廣大醫務工作者所完全接受，因此在實施過程中需要醫護之間及各科室間的密切配合，統一理念，共同完成研究。本研究旨在探討急診上消化道穿孔圍術期應用ERAS的可行性、安全性及有效性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年10月于南方醫科大學南海醫院胃腸外科住院的上消化道穿孔并行穿孔修補術的80例患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為實驗組和對照組，每組各40例。實驗組中，男31例，女9例;年齡31～75歲，平均（54.8±11.7）歲。對照組中，男33例，女7例;年齡24～77歲，平均（52.1±13.0）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①年齡18～80歲者;②良性疾病引起的穿孔者;③行消化道穿孔修補術者。

排除標準：①腫瘤性穿孔者;②合并感染性休克、嚴重的心肺肝腎等臟器功能障礙者;③糖尿病、重度營養不良者等。

1.2方法

對照組患者采用傳統的圍術期處理措施，具體如下。①術前宣教：無;②術前代謝準備：無;③胃管：術前留置，肛門排氣后拔除;④尿管：術前留置，術后2～4 d拔除;⑤術中保溫：未強調嚴格保溫;⑥引流管：常規留置，進食后1 d拔除;⑦術后補液：常規補液;⑧術后進食：肛門排氣后逐步恢復;⑨術后活動：隨患者意愿活動。

實驗組患者采用一系列ERAS處理方案，具體如下。①術前宣教：規范宣教;②術前代謝準備：予10%葡萄糖200 ml+50%葡萄糖100 ml在20 min內滴完;③胃管：術前不常規留置，或術前留置，術后6 h拔除;④尿管：術前不常規留置;⑤術中保溫：嚴格保溫;⑥引流管：不常規留置，或術中留置，術后24～48 h拔除;⑦術后補液：限制性補液;⑧術后進食：術后第1日少量飲水，逐漸恢復;⑨術后活動：術后第1日開始下床活動。

1.3觀察指標

比較兩組患者術后首次肛門排氣時間、并發癥（惡心嘔吐、切口感染、肺部感染、麻痹性腸梗阻、盆腔膿腫）發生情況、住院時間、住院費用。

1.4出院標準及出院后隨訪

出院標準：各管道已拔除;完全經口飲食，無需靜脈補液;無發熱、腹痛，炎癥指標正常;活動自理。

隨訪：術后1周返院復診，術后3個月電話隨訪，了解患者有無上消化道穿孔復發、死亡等遠期并發癥。

1.5統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后首次排氣時間、住院時間、住院費用的比較

實驗組患者的術后首次排氣時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發癥總發生率的比較

實驗組患者的并發癥總發生率為5.0%，顯著低于對照組的20.0%，差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。兩組均無穿孔復發或死亡病例。

3討論

上消化道穿孔患者常常表現為起病急、腹痛劇烈、病情重，多數患者需急診行剖腹探查術，以盡可能減少毒素吸收，減少腹腔感染、代謝性酸中毒、感染性休克以及凝血功能障礙等并發癥的發生[5]。上消化道穿孔傳統的圍術期處理措施是術前無代謝準備，一律留置胃管、尿管、引流管，術后禁食時間長，禁食期間按常規補液，肛門排氣后拔除胃管并開始進食，進食后拔除引流管。而在這一治療模式下，患者術后恢復慢、痛苦大，進而導致住院時間長、住院費用高，給患者的生理、心理以及經濟方面帶來巨大的壓力。ERAS是由丹麥醫生Kehlet于2001年首次明確提出，其是在圍術期聯合心理、護理、麻醉、營養等多方面優化措施，以減少患者圍術期創傷應激，穩定生理功能，促進術后康復[6]。ERAS方案的重點在于經合理的處置方案，使患者并發癥發生率和嚴重等級下降，進而住院時間才能安全縮短[7]。但ERAS與傳統理念差異大，甚至相悖，對傳統治療理念發起了巨大挑戰，而且在沒有指南及專家共識等理論依據的情況下，對上消化道穿孔等急腹癥患者采取ERAS是否合理、有效也被人質疑，短時間內難以被醫護人員完全接受。因此，本研究團隊在開始研究前首先向本科室、麻醉科、手術室醫護人員宣講ERAS理念，并率先在擇期手術患者中選擇性應用ERAS，在獲得認同后開始實施本研究。

[7]Temple-Oberle C，Shea-Budgell MA，Tan M，et al.Consensus review of optimal perioperative care in breast reconstruction：enhanced recovery after surgery （ERAS） society recommen-dations[J].Plast Reconstr Surg，2017，139（5）：1056e-1071e.

[8]Khoo B，Boshier PR，Freethy A，et al.Redefining the stress cortisol response to surger[J].Clin Endocrinol （Oxf），2017，87（5）：451-458.

[9]盧江昆，袁紹峰，潘良明，等.快速康復外科在十二指腸潰瘍穿孔治療應用的安全性及有效性[J].昆明醫科大學學報，2017，38（3）：83-86.

[10]謝正勇，程黎陽，張玉新，等.快速康復外科在急診上消化道穿孔修補術中的應用[J].實用醫學雜志，2012，28（1）：21-24.

[11]陳先凱.早期經口進食對微創食管癌術后患者胃腸功能恢復的影響[D].鄭州：鄭州大學，2016.

[12]李寧.圍手術期處理的關鍵是加速康復外科[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（7）：635-637.

[13]Kawasaki N，Suzuki Y，Nakayoshi T，et al.Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status[J].Surg Today，2009，39（3）：225-230.

[14]毛奇琦，鐘良，王昕海，等.早期進食促進腹腔鏡結直腸癌切除術患者術后恢復的效果觀察[J].癌癥進展，2017， 15（6）：720-722.

[15]余穩穩，陶瑞雨，閆開旭，等.腹腹腔鏡下遠端胃癌根治術后患者腔鏡下遠端胃癌根治術后患者早期經口進食的臨床研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（11）：1339-1343.

[16]彭浪，王愷，樊友文，等.加速康復外科理念在原發性肝癌肝切除術圍手術期管理的應用價值[J].中國普通外科雜志，2017，26（2）：218-222.

[17]黃道禮，朱冠楠，歐光信，等.加速康復外科理念改善老年腰椎間盤突出患者術后認知功能的效果[J].中國當代醫藥，2019，26（5）：177-180.

[18]馮敏，唐成武.加速康復外科措施在結腸癌根治術中的應用[J].中國現代醫生，2018，56（20）：64-67.

[19]黃勤杰，施超，陸永麗，等.加速康復外科理念對胃癌根治術后患者免疫功能影響的研究[J].中國醫藥科學，2017， 7（18）：7-11.

[20]張靜萍，劉欣偉，王宇，等.快速康復干預在高齡全膝關節置換患者圍手術期中的應用價值研究[J].中國醫學裝備，2017，14（3）：90-93.

[21]陳亞梅.加速康復外科護理用于胃癌根治術后患者的康復效果及對早期離床活動的影響[J].當代醫學，2017，23（36）：64-67.

（收稿日期：2019-03-21? 本文編輯：任秀蘭）