腎移植患者主觀感受的橫斷面研究*

□ 楊嬌弟 YANG Jiao-di 宋君 SONG Jun 葉青 YE Qing 潘佳靜 PAN Jia-jing 李海燕 LI Hai-yan

由于技術的不斷成熟和免疫抑制劑療法的顯著進步，近年來，腎移植術成為終末期腎病(ESRD)患者首選的治療方法，術后一年同種異體移植生存率超過90%[1]。盡管手術治療的目的是最大限度地提高患者的生活質量，但由于持續服用免疫抑制劑，患者仍受到一些并發癥的影響，面臨著諸多生理和心理障礙，使得生活質量下降，自身生活方式也較難恢復正常[2]。最初腎移植術后側重于對發病率和死亡率相關的并發癥評估[3]，如高血壓、癌癥、骨質疏松癥等，但有研究[4-5]指出患者的主觀感受與評價是判斷其生活質量的關鍵。這些主觀感受可影響患者參與藥物治療的依從性和生活質量等諸多方面。因此，本研究旨在了解某地區腎移植術后受者的主觀感受，探究可能的影響因素，以期采取針對性的干預措施，進而提高腎移植患者藥物治療的依從性和生活質量。

對象與方法

1.研究對象。采用目的抽樣法，于2017 年8 月至2018 年6月在溫州醫科大學附屬第一醫院136 例腎移植術患者中選取100例腎移植術后的受者為研究對象。納入標準為：(1)年齡大于15歲；(2)頭腦清醒，可正常溝通；(3)自愿參與本研究。

2.研究方法

2.1 資料收集。在閱讀文獻的基礎上，本研究采用自行設計的中文版主觀感受(Chinese Symptom Experience)問卷進行評估，內容包括主觀感受、社會支持、人口資料三個部分。其中，主觀感受問卷共包含28 個癥狀，即25 個生理癥狀和3 個心理社會癥狀。每項評分1 ～4 分，1 分為不出現，4 分為總是出現。該問卷內容效度為0.85，信度為0.78，生理癥狀測評的α系數為0.74，心理社會癥狀測評的α系數為0.78。社會支持問卷借鑒國外研究[6-7]，共包括18 項。1 ～4 項為情感支持、5 ～7 項為價值支持，8～13 項為信息支持，14～18項為實質性支持。每項評分1～4分，1 分為從未獲得，4 分為總是得到。社會支持問卷的信度為0.96。人口資料問卷涉及年齡、性別、婚姻狀況、文化程度和移植后生存時間等。其中，服用中藥一項納入該問卷，該項與預防或治療免疫抑制癥狀相關，利于促進患者康復。

2.2 問卷調查。數據記錄由受過培訓的護士完成，患者門診就診時完成問卷。調查問卷當場回收并檢查有無遺漏，有遺漏者請其補填問卷。本研究共發放問卷100 份，回收有效問卷100 份，有效問卷回收率為100%。

3.統計學分析。采用SPSS24.0 軟件進行統計分析，正態分布的連續變量采用(均數±標準差)表示，影響因素采用多元線性回歸分析，離散型變量間的相關分析采用Spearman 法。

結果

1.腎移植患者人口資料與主觀感受之間的關系。本研究共納入100 名患者，其中女性53 名，男性47 名。生理癥狀方面，性別因素(p=0.0004)及服用中藥(p=0.0168)差異有統計學意義(p＜0.05)。心理社會癥狀方面，服用中藥(p=0.00398)差異有統計學意義(p＜0.05)。腎移植患者人口資料與主觀感受之間的關系，即人口資料與生理癥狀、心理社會癥狀的關系，具體結果詳見表1。

表1 腎移植患者不同基本情況的癥狀差異

2.性別、服用中藥與主觀感受的關系。本研究結果顯示女性受者在月亮臉(p＜0.001)、外形改變(p=0.0026)、水牛肩(p=0.0003)、牙齦增生(p=0.0346)以及緊張焦慮(p=0.0175)等差異具有統計學意義(p＜0.05)。另外，服用中藥受者在疲勞困倦(p=0.0447)、肢體水腫(p=0.0098)、情緒波動(p=0.0288)、緊張焦慮(p=0.0084)及失眠(p=0.0304)等方面得分較低，差異有統計學意義(p＜0.05)。各項目按出現頻率依次排序。主觀感受包括兩部分，即生理癥狀和心理社會癥狀。性別、服用中藥與主觀感受關系的具體結果詳見表2。

3.主觀感受影響因素的多元線性回歸結果。本研究顯示，生理癥狀方面，患者主觀感受與性別、社會支持、服用中藥等因素相關；心理社會癥狀方面，患者主觀感受與服用中藥相關。具體主觀感受影響因素的多元線性回歸結果，詳見表3。

討論

1.國內某地區腎移植患者生理及心理社會癥狀特點。本研究結果顯示，腎移植患者生理及心理社會癥狀感受中，最常出現的5 種癥狀依次為視力不佳、月亮臉、食欲過高、外形改變和頭發生長過快。有研究[8]指出，毛發生長過快、手足震顫、視力不佳等為應用環孢素等免疫抑制劑后出現的反應。因此，可以看出應用免疫抑制劑是腎移植術后受者主觀感受的主要影響因素。但是，諸如性功能下降、踝關節痛和排尿痛等還受到其他外部因素或藥物影響。所以，這些癥狀不一定是由應用免疫抑制劑引起。由表2 可知，性別也是造成腎移植患者主觀感受存在差異的原因，與男性相比，女性主觀感受較差。除腹瀉、高血糖、高血壓、發熱等幾個癥狀外，女性得分均高于男性。由表3 可知，生理癥狀方面，患者主觀感受與性別、社會支持、服用中藥等因素相關；心理社會癥狀方面，患者主觀感受僅與服用中藥相關。另外，由表1 可知，本研究雖未得出移植后生存時間與主觀感受間的差異具有統計學意義(p=0.7737)，但是移植術后生存時間大于1 年者的人數與分值均較高。研究顯示，依從性差是影響腎移植患者長期存活的獨立危險因素之一[9]，而社會支持是依從性的關鍵因素之一[10]。

表2 性別、服用中藥與主觀感受的關系

表3 主觀感受影響因素的多元線性回歸分析

本研究結果表明服用中藥可作為影響腎移植患者主觀感受的因素，與服用中藥的患者相比，從未服用或不確定是否服用中藥的患者癥狀更為嚴重，諸如月亮臉、四肢水腫、口腔黏膜潰瘍、排尿痛、情緒波動、緊張焦慮、失眠等。鑒于研究時限，本研究未調查腎移植術后受者服用中藥的具體原因，未來可作進一步探究。

2.探究腎移植患者主觀感受對臨床實踐具有重要意義。主觀感受作為反映腎移植患者生活質量的一個重要方面，對提高患者生活質量具有重要意義。同時，探究患者主觀感受有利于減少患者在免疫抑制療法應用中的痛苦，提高其依從性。可見，探究腎移植患者主觀感受對臨床實踐具有重要意義，首先，本研究結果可為制定腎移植患者免疫抑制治療教育方案提供借鑒和參考。教育方案除客觀副作用外，還應涉及主觀感受。其次，本研究結果有利于臨床隨訪期間醫護人員對患者進行較為系統的評估。臨床醫護人員可以提出與心理社會相關的問題，識別可能影響患者主觀感受的風險因素。

對于腎移植術后受者，與免疫抑制劑治療相關的癥狀是較為常見的臨床問題，嚴重者可導致抑郁、焦慮、生活質量下降。影響其主觀感受的主要因素有性別、服用中藥和社會支持。醫護專業人員的正確處理與評估，作為社會支持的一種有利于改善患者主觀感受。醫護人員應及時記錄與體驗相關的癥狀，以期提高護理質量。受研究時限影響，本研究僅納入本地區一家醫院，未來可進行多地域、多中心、大樣本調查，以期提高研究的科學性。另外，未來可進一步探究合適的干預措施，以期有針對性的減少患者不良的主觀感受。