醫聯體分級診療模式對COPD患者預后的影響*

□ 張歡 ZHANG Huan 楊小玲 YANG Xiao-ling 趙順金 ZHAO Shun-jin

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在臨床較為常見，氣流受限、呼吸系統癥狀持續存在是其主要臨床特征，發生這一現象的原因主要為在毒性顆粒與氣體中顯著暴露、具有異常的氣道及肺泡等[1]。由于COPD 發病呈進行性發展，會對患者的生活造成嚴重的不良影響。本研究探討醫聯體分級診療模式在COPD 患者診療中的效果。

資料與方法

1.一般資料。隨機選取2018 年2 月至2018 年8 月我科COPD 患者60 例，將入組患者按先后序列號(1-60)隨機分為醫聯體共管分級診療模式組(研究組，30 例)和醫師與護士普通管理模式組(對照組，30 例)兩組。研究組患者男性24 例，女性6 例，年齡49 ～89 歲，平均69.9±10.6 歲。對照組患者男性23 例，女性7 例，年齡50 ～89 歲，平均70.2±10.5 歲。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著(p＞0.05)。

2.納入和排除標準。納入標準：(1)均有慢性或反復咳嗽、呼吸困難、反復急性下呼吸道感染等臨床癥狀；(2)均有COPD病史；(3)均有吸煙史。排除標準：(1)有彌漫性泛細支氣管炎、充血性心力衰竭等引發的氣道阻塞性疾病；(2)接受過肺部手術治療；(3)無法自主活動。

3.方法。對照組患者采用醫師與護士普通管理模式，研究組患者采用醫聯體共管分級診療模式，具體方法為：(1)建立全面完整的COPD 患者檔案。信息包括患者一般資料、自我管理能力等；(2)采用多媒體方式定期對COPD 患者進行健康教育，每月1 次，內容包括COPD 的認識、吸入藥物裝置用法、康復鍛煉等；向患者發放COPD 健康手冊；每次隨診時進行個體化健康教育并解答患者提出的問題。對接受吸入藥物治療的患者，開展專題講座，詳細講解吸入藥物的作用及相關注意事項，患者自述應用吸入藥物的全過程，從中發現問題并對其進行及時指導。醫護人員依據患者在接受吸入藥物治療過程中存在的誤區、恐懼等，進行個體化的心理疏導與健康教育，幫助患者減輕心理性抵抗、提高治療依從性。要求患者參與，在活動過程中相互交流，幫助患者樹立戰勝疾病信心。(3)管理架構。區域中心醫院負責系統診治急性加重期患者，維持治療與防控緩解期患者。區域中心醫院專科醫師定期到社區衛生站坐診、義診，解答患者的各種疑難問題，社區衛生站醫師與護士共同對患者進行健康教育。(4)對患者進行1年的隨訪。主要采用電話隨訪方式，每月1次，內容包括COPD 患者的急性發作次數、醫療耗費情況等。同時督促患者定期到區域中心醫院接受肺功能氣流受限程度評估，每3 個月1 次。

4.觀察指標。干預前后分別對兩組患者的COPD 評估測試(CAT)評分進行評定，內容包括咳嗽、胸悶程度、家中日常活動的耐受性、睡眠等八項，每項1 ～5 分，得分范圍為8 ～40分，8 ～10 分、11 ～20 分、21 ～30 分、31 ～40 分分 別評定為病情輕微狀態、疾病中度狀態、疾病嚴重狀態、疾病非常嚴重狀態[2]。并測定兩組患者的第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)，以對其氣流受限程度(GOLD)進行評估，分為1-4 級，表示不嚴重-嚴重[3]。同時，觀察并記錄兩組患者的急性發作次數、住院費用、醫療費用。此外，測量兩組患者的血氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)，以對其病情嚴重程度進行評估。

5.統計學分析。采用SPSS21.0 對數據進行統計分析，計量資料用s)表示，采用t 檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果

1.兩組患者治療前后CAT 評分及FEV1、PO2、PCO2 變化情況比較。治療前兩組患者的CAT 評分、FEV1、PO2、PCO2 之間的差異均無統計學意義(p＞0.05)，治療后，兩組患者的CAT 評分、PCO2 較治療前均顯著降低(p＜0.05)，FEV1、PO2 均顯著升高(p＜0.05)，且研究組患者的CAT 評分、PCO2低于對照組(p＜0.05)，FEV1、PO2 高于對照組(p＜0.05)，具體見表1。

表1 患者治療前后CAT評分及FEV1、PO2、PCO2變化情況(

表1 患者治療前后CAT評分及FEV1、PO2、PCO2變化情況(

注：治療前兩組比較p＞0.05；治療后兩組比較p＜0.05

2.兩組患者的氣流受限嚴重程度比較。研究組患者的氣流受限1 級、2 級比例顯著高于對照組，3 級、4 級比例顯著低于對照組，差異均有統計學意義(p＜0.05)，具體見表2。

表2 患者氣流受限嚴重程度分布[n(%)]

3.兩組患者的急性發作次數、住院費用、醫療費用比較。研究組患者的急性發作次數、住院費用、醫療費用均顯著少于對照組，差異均有統計學意義(p＜0.05)，具體見表3。

表3 患者急性發作、住院費用、醫療費用情況

表3 患者急性發作、住院費用、醫療費用情況

討論

相關醫學研究表明[4-6]，在預防與治療慢性病的過程中，分級診療管理模式能夠發揮積極作用。但是，2011 年我國一項調查結果表明[7]，不清楚COPD 治療方案、未參與過COPD 專業知識培訓的社區醫師分別占總數的76%和56%。此外，由于患者依從性欠佳，對該疾病嚴重性缺乏充分的認識，自我管理能力不足，這些因素均會影響COPD 患者的治療效果。原國家衛生計生委要求[8]，大力促進區域醫療聯合體(醫聯體)建設及分級診治，使各個社區服務站有序提供區域醫療服務。

本研究結果表明，研究組患者的CAT 評分、PCO2 顯著低于對照組(p＜0.05)，FEV1、PO2 均顯著高于對照組(p＜0.05)，氣流受限1 級、2 級比例顯著高于對照組(p＜0.05)，3 級、4 級比例顯著低于對照組(p＜0.05)，急性發作次數、住院費用、醫療費用均顯著少于對照組(p＜0.05)，與相關研究結果一致，顯示醫聯體分級診療模式較普通診療模式能更有效地改善COPD患者的預后。