癌痛病歷點(diǎn)評在護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用*

□ 陳美華 CHEN Mei-hua 江子芳 JIANG Zi-fang 丁群芳 DING Qun-fang

世界衛(wèi)生組織(WHO)提出癌痛的三階梯治療已有30 余年，但目前癌痛依然嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量[1]，癌痛成為中晚期癌癥患者最迫切需要解決的問題之一[2-3]。為提高我國癌痛規(guī)范化治療水平，以“癌痛規(guī)范化治療示范病房”為依托，以點(diǎn)帶面，不斷提高醫(yī)院癌痛規(guī)范化診療水平。在此背景下，2017 年我院響應(yīng)浙江省衛(wèi)計(jì)委的號召，開展癌痛示范醫(yī)院的創(chuàng)建，全院所有的臨床科室實(shí)施規(guī)范化治療，同質(zhì)化管理。回顧癌痛示范醫(yī)院的創(chuàng)建，癌痛病歷書寫規(guī)范是評審中的重要組成部分。護(hù)理病歷記錄是護(hù)理人員對患者實(shí)施評估、處理的原始資料，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的護(hù)理文件，是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)[4]，更是醫(yī)療安全的保障[5]。我院在2017 年6-12 月通過開展癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評，共點(diǎn)評癌痛病歷2085例，顯著提高了護(hù)理病歷質(zhì)量，取得了滿意的效果。

組建癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評專家小組

根據(jù)癌痛規(guī)范化治療醫(yī)院評審檢查要求，為提升癌痛病歷的護(hù)理書寫規(guī)范，專科護(hù)理委員會架構(gòu)下的疼痛護(hù)理專科小組組建癌痛病歷點(diǎn)評小組。組長由癌痛護(hù)理專科小組組長擔(dān)任，組員由醫(yī)院示范病房的責(zé)任組長、癌痛專職護(hù)師以及癌痛經(jīng)驗(yàn)豐富的相關(guān)科室護(hù)士長組成。癌痛點(diǎn)評小組共15 名成員，其中護(hù)士長6 名、癌痛專職護(hù)師9 名；均有豐富的疼痛護(hù)理專科知識及豐富的護(hù)理病歷質(zhì)量查檢經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)點(diǎn)評任務(wù)分為強(qiáng)阿片類藥物點(diǎn)評專家小組11 人，弱阿片類、復(fù)方制劑及非甾體藥物點(diǎn)評專家小組4 人。

癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評專家小組任務(wù)

癌痛護(hù)理點(diǎn)評專家小組的任務(wù)是根據(jù)癌痛示范醫(yī)院的評審要求，制定強(qiáng)阿片類藥物、弱阿片類、復(fù)方制劑及非甾體藥物護(hù)理病歷點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)。專家小組成員對點(diǎn)評指標(biāo)的合理性、有效性、可行性進(jìn)行嚴(yán)格確認(rèn)。通過構(gòu)建以專家質(zhì)控為核心的病歷質(zhì)量體系，對癌痛病歷質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評。為保證護(hù)理病歷質(zhì)量，病歷質(zhì)量評價(jià)辦公室對癌痛病歷進(jìn)行最終把控。

癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評要求

1.點(diǎn)評范圍。對使用強(qiáng)阿片類藥物、弱阿片類、復(fù)方制劑及非甾體藥物的護(hù)理病歷進(jìn)行點(diǎn)評，點(diǎn)評的病歷由藥劑科癌痛質(zhì)控藥師通過麻方倒查及三階梯止痛藥的藥品信息檢索來提供。

2.點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)。按《浙江省腫瘤醫(yī)院癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行護(hù)理病歷點(diǎn)評。見表1。

表1 癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)

3.點(diǎn)評形式。癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評小組在點(diǎn)評初期2017 年6-9月要求對我院所有使用阿片類藥物和使用弱阿片類、復(fù)方制劑及非甾體藥物的護(hù)理病歷100%點(diǎn)評，點(diǎn)評時(shí)間安排在次月中旬，月底在護(hù)士長會議上反饋。隨著癌痛病歷質(zhì)量的不斷提升，同時(shí)為保證點(diǎn)評工作的可持續(xù)性，2017 年10 -12 月開始實(shí)行季度抽查點(diǎn)評，抽檢率為所有癌痛護(hù)理病歷的20%。

4.點(diǎn)評病歷獎(jiǎng)懲。以癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評小組質(zhì)控為核心的病歷質(zhì)量管理模式，通過院內(nèi)網(wǎng)上公示點(diǎn)評結(jié)果，結(jié)合績效考核方式，以提高醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)控的積極性。為落實(shí)癌痛規(guī)范化點(diǎn)評及獎(jiǎng)懲，對所有病區(qū)點(diǎn)評的每一份護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行獎(jiǎng)懲。規(guī)范護(hù)理病歷獎(jiǎng)勵(lì)20 元/本，不規(guī)范護(hù)理病歷扣款20 元/本。每次檢查結(jié)果，獎(jiǎng)罰均由財(cái)務(wù)科從各科護(hù)理單元的獎(jiǎng)金中體現(xiàn)。

5.癌痛護(hù)理病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評小組建立微信群，在點(diǎn)評實(shí)戰(zhàn)中遇到困惑及時(shí)溝通。點(diǎn)評匯總前專家小組碰頭，對癌痛護(hù)理病歷書寫檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題及改進(jìn)建議進(jìn)行討論制定對策。(1)癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評小組組長對全院護(hù)士長及各科癌痛護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。(2)點(diǎn)評小組組長將點(diǎn)評結(jié)果以及存在的具體問題反饋給各病區(qū)護(hù)士長。(3)點(diǎn)評專家小組成員網(wǎng)格化包干分塊負(fù)責(zé)三個(gè)病區(qū)，詳細(xì)解讀該病區(qū)在癌痛護(hù)理病歷書寫中存在的問題，與相應(yīng)科室的護(hù)士長及癌痛專職護(hù)師一起制定整改措施。(4)護(hù)理部對病歷合格率低的科室進(jìn)行重點(diǎn)管控，針對存在問題進(jìn)行整改而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。(5)為保證點(diǎn)評數(shù)據(jù)的真實(shí)、可查找性，癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評小組將檢查問題錄入《護(hù)理質(zhì)量檢查表》-疼痛護(hù)理欄，護(hù)理部主任在護(hù)士長會上進(jìn)行問題反饋并持續(xù)改進(jìn)。

癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評結(jié)果

由點(diǎn)評小組組長專門設(shè)計(jì)Excel 表，并將點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行匯總。統(tǒng)計(jì)全院、各大科、各病區(qū)癌痛病歷的合格率。2017 年癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評結(jié)果見表2。

表2 2017 年癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評結(jié)果

討論

護(hù)理病歷是醫(yī)療文書的重要組成部分，體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量及管理水平[6]。我院以癌痛示范醫(yī)院創(chuàng)建為契機(jī)，按照示范醫(yī)院評審的標(biāo)準(zhǔn)、癌痛病歷質(zhì)量控制的要求，建立我院癌痛護(hù)理病歷點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)。從表1 可以看出，由點(diǎn)評專家小組對全院涉及的癌痛護(hù)理病歷進(jìn)行點(diǎn)評，點(diǎn)評形式由初期的100%點(diǎn)評，到季度的20%抽評，在護(hù)理部、護(hù)理專科委員會、疼痛小組護(hù)理質(zhì)控體系管理下的病歷點(diǎn)評，以點(diǎn)評促改進(jìn)，保證了癌痛護(hù)理病歷質(zhì)量，也保證了點(diǎn)評工作的可持續(xù)性。通過癌痛病歷點(diǎn)評匯總、原因分析、對策改進(jìn)、問題反饋的形式不斷持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。點(diǎn)評結(jié)果結(jié)合績效考核，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)控的意識。為癌痛病歷書寫規(guī)范達(dá)到常態(tài)化，病區(qū)實(shí)施護(hù)士、護(hù)理組長、護(hù)士長三級質(zhì)量控制管理[7]，將護(hù)理病歷點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)作為科室癌痛病歷自查的查檢表，加上點(diǎn)評專家小組病歷質(zhì)控抽檢，使護(hù)理病歷相關(guān)缺陷發(fā)生率明顯減少，有效提高癌痛護(hù)理病歷質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。