集束化護理對乳腺癌根治術患者心理狀況與生活質量影響

□ 何俊 HE Jun 王偉文 WANG Wei-wen

目前乳腺癌治療主要采取外科手術、放療及全身治療相結合的綜合治療方法，乳腺癌根治術后輔助化療是綜合治療的重要組成部分[1]。化療帶來的不適感會給患者生理、心理帶來重大應激。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是乳腺癌患者化療順利進行的重要方法，具有置管成功率高，安全有效的特點，目前臨床廣泛用于惡性腫瘤需進行輔助化療治療的患者。然而，由于置管操作、化療對血管損傷及其他原因，患者仍易發生一些并發癥或異常情況，影響患者心理狀態和生活質量[2]。因此，采取合理的護理管理措施改善乳腺癌根治術后患者負性情緒及生活質量具有重要意義。本研究將探討集束化護理對乳腺癌根治術后患者心理狀態及生活質量的影響。

資料與方法

1.一般資料。選取我院2017 年3 月至2017 年8 月收治的41 例行乳腺癌根治術患者納入對照組，另選取2017 年9 月至2018 年3 月收治的39 例行乳腺癌根治術患者納入觀察組。本研究經醫院倫理委員會審查批準，患者及家屬均知情同意。納入標準：(1)均經病理證實為乳腺癌且分期為Ⅱ期或Ⅲ期；(2)經乳腺根治術治療，術后均進行化療輔助治療；(3)所有患者生存期均＞3 個月。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤的患者；(2)乳腺癌晚期患者。

對照組患者年齡40 ～75 歲，平均年齡51.96±3.78 歲；體重38 ～80kg，平均體重53.06±4.30kg；腫瘤TNM 分期：Ⅱ期28 例，Ⅲ期13 例。觀察組患者年齡38 ～75 歲，平均年齡51.20±3.65 歲；體重37 ～78kg，平均體重52.15±3.92kg；腫瘤TNM 分期：Ⅱ期25 例，Ⅲ期14 例。兩組患者年齡、體重、腫瘤TNM 分期比較，差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.管理方法。對照組患者術后接受常規護理，包括：加強健康宣教，術后6 小時取半臥位；嚴密觀察傷口愈合情況；指導患者及家屬盡快掌握PICC 置管相關知識及注意事項，講解PICC 導管維護的要點，每周更換1 次敷料，發現敷料潮濕、松脫，及時進行更換，注意保持導管通暢，護理過程中嚴格遵循無菌操作；常規進行并發癥及心理護理，指導患者進行功能鍛煉。觀察組在對照組的基礎上接受集束化護理，具體方法如下。

2.1 成立課題小組。由1 名護士長及5 名臨床護理經驗5 年以上的護理人員組成，由科護士長對整體質量進行監控。所有科室護理人員集中學習集束化護理的內涵、理念及方案的具體執行措施。

2.2 構建集束化護理框架。通過中國知網、萬方、pubmed、medline 數據庫檢索乳腺癌根治術后患者心理狀態變化、生活質量改變及并發癥發生原因，結合臨床實際，制定集束化護理策略。

2.2.1 術口管理。術后傷口繃帶或胸帶加壓包扎，嚴密觀察肢體遠端血液供應情況，如溫度、脈搏、皮膚顏色；注意調整繃帶松緊度，若繃帶松脫應重新加壓包扎。

2.2.2 引流管管理。妥善固定引流管，防止引流管滑脫；保證引流管內無血塊堵塞。嚴密觀察引流液的量、顏色、性質；一般術后5 天，皮瓣下無積液創面緊貼皮膚即可拔管。若發現引流液呈鮮紅色或引流量突然增多，則懷疑為活動性出血，需及時報告醫生處理。

2.2.3 PICC 置管管理。(1)規范穿刺技術。置管前了解患者靜脈穿刺史及血管情況；注意合理選擇穿刺部位及置管靜脈；置管后再X 線下確認導管尖端位置。(2)建立標準化導管維護流程。及時更換無菌敷料，嚴格遵循無菌操作技術，導管置入后24 小時更換透明貼膜，之后注意每周更換一次；治療期間每周采用生理鹽水沖洗導管一次；每周更換一次肝素帽，若損壞應及時更換；主要采取肝素液封管；置管期間注意及時評估導管情況；注意導管接頭護理，及時采用酒精棉簽消毒處理，若接頭被污染需立即更換，置管后每3 天換一次。(3)健康教育。院內健康教育：穿衣時先從穿刺側開始，脫衣時后脫穿刺側；減少肢體活動，避免劇烈運動；及時進行心理指導，邀請成功留置PICC 導管患者與初期留置PICC 導管患者交流、分享經驗，鼓勵患者樹立治療信心，告知置管注意事項，緩解患者負性情緒。出院健康教育：保持置管局部清潔干燥，若貼膜固定不牢或松動需及時就醫更換；若發現置管周圍皮膚紅腫需及時就醫處理。

3.評價方法

3.1 比較兩組患者干預3 個月后負性情緒。利用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[3]評估患者絕望感、阻滯、體質量、睡眠障礙等因子，采用0 ～5 分5 級評分法；抑郁程度：輕度為7 ～16 分，中度為17 ～24 分，重度＞24 分；焦慮程度：可能有焦慮為7 ～13 分，輕度為14 ～20 分，中度為21 ～28 分，重度為29 分以上。

3.2 記錄兩組患者干預3 個月期間并發癥發生率。

3.3 比較兩組患者干預3 個月后生活質量。采用歐洲癌癥研究治療組織癌癥病人生存質量測定量表V3.0[4]測評患者生活質量，該量表共30 個條目，可劃分為1 個總體健康狀況、5 個功能子量表項目(軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能)、3 個癥狀子量表項目(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、6 個單一條目(氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難)，5 個功能子量表項目與總體健康狀況均評分越高表示相應領域生活質量越高，3 個癥狀子量表項目及6 個單一條目得分越低表示相應領域生活質量越高。

4.統計學方法。運用統計學軟件SPSS21.0 對本次研究數據進行處理，計量資料用s)表示，組間采用t 檢驗；計數資料以百分率(%)表示，組間采用χ2檢驗，以p＜0.05 為差異存在統計學意義。

結果

1.兩組患者負性情緒比較。護理管理前，兩組患者HAMA、HAMD 評分比較，差異均無統計學意義(p＞0.05)。相應護理管理3 個月后，兩組患者HAMA、HAMD 評分均降低，且觀察組HAMA、HAMD 評分均低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)。見表1。

表1 患者HAMA、HAMD 評分(分，

表1 患者HAMA、HAMD 評分(分，

2.兩組患者并發癥發生率比較。觀察組并發癥發生率15.38% (6/39)低于對照組36.59% (15/41)，差異有統計學意義(p＜0.05)。見表2。

3.兩組患者生活質量比較。觀察組患者生活質量評定量表中功能子量表各條目評分及總體健康狀況均優于對照組，癥狀子量表中疼痛、惡心嘔吐、氣促、失眠、便秘、腹瀉評分低于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)。見表3、表4。

表2 患者并發癥發生情況

表3 患者生活質量功能子量表條目評分及總體健康狀況(分

表3 患者生活質量功能子量表條目評分及總體健康狀況(分

表4 患者生活質量癥狀子量表條目評分(分，

表4 患者生活質量癥狀子量表條目評分(分，

討論

集束化護理遵循循證指南進行護理干預，每項目標執行明確，可充分落實護理措施[5-6]。與常規護理管理相比，集束化護理更具系統性、針對性，可通過完善的護理干預措施使患者獲得最佳結局，在臨床護理管理工作中具有重要意義[7-8]。

本研究顯示，護理管理后觀察組負性情緒改善情況優于對照組，這可能是由于集束化護理不僅對患者進行常規術后心理護理，而且對PICC 初期置管患者與PICC 留置成功患者進行有針對性的心理護理，讓PICC 初期置管患者與PICC 導管成功留置患者進行交流，幫助PICC 初期置管患者克服對留置PICC 導管的恐懼；當患者成功留置PICC 導管后，護理的重點是進行出院后指導，以減少PICC 置管相關并發癥，并做好患者的導管維護，有利于緩解患者負性情緒。

部分研究顯示[9-11]，乳腺癌根治術后患者除了術后出血、感染等并發癥，多數術后行PICC 置管患者置管位置、置管時機、穿刺位置不當均可導致并發癥發生。提高置管成功率對降低術后并發癥發生率有重要意義。據相關文獻報道[12-15]，PICC 置管期間常會由于部分不健康行為導致并發癥發生，如出汗、淋浴造成穿刺點感染；患者體位不正確，肢體活動過度導致穿刺部位滲血或導管異位；衣服袖口過緊導致靜脈炎、靜脈血栓的發生。腫瘤患者治療療程較長，在化療間歇期大多選擇回家休養，由于多數患者自我護理意識缺乏，易增加并發癥發生風險。因此，臨床有必要針對性進行院內教育及出院后健康指導，以減少并發癥發生。

乳腺癌根治術后PICC置管期間導管維護可有效降低導管相關并發癥，對改善患者生活質量具有重要意義。集束化護理通過規范PICC導管維護流程，規范護理人員護理操作，降低護理不當導致的并發癥發生風險。另外，患者均進行系統化院內教育與出院指導，可較好地掌握導管維護相關知識，加強自我管理能力。本研究顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，生活質量優于對照組。李閱等[16]研究顯示，采取集束化護理可顯著降低留置PICC的乳腺癌患者并發癥發生率，對改善生活質量有重要意義，本次研究結果與之相符。

綜上所述，集束化護理可緩解乳腺癌根治術后患者負性情緒，降低并發癥發生率，改善生活質量，值得在臨床推廣使用。