OSCE 考核結果與臨床八年制醫學生技能培養的關系研究*

□ 汪恒 WANG Heng 王震宇 WANG Zhen-yu 李顏 LI Yan*

客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，簡稱OSCE)是1975 年 Harden 等[1]提出來的一種全新的針對醫學生的考核評價方法，它是一種客觀的臨床實踐能力的考核評價工具，由一系列相互獨立的模擬臨床情境的考站組成。要求考生在規定的時間內依次進入各個考站參加考核，在站內設置的臨床場景中完成規定的臨床任務，每個考站內安排相應考官，采用統一的評分標準，評價醫學生的臨床基本技能[2]。目前，國外醫學教育[3]和我國臨床執業醫師資格考試、住院醫師規范化培訓階段考核中都廣泛采用這種考核方式，注重考核醫學生的交流溝通能力、病史采集、體格檢查和專業技能等[4]。目前，北京大學醫學部臨床醫學專業二級學科資格考試中，使用OSCE 作為考查學生臨床技能的方法。本研究以北京大學第三醫院為例，對2008 ～2012 級臨床醫學專業八年制醫學生二級學科資格考試臨床技能成績進行分析，為提高八年制醫學生臨床技能培訓質量提供依據。

研究對象與方法

1.考核對象及考核時間。北京大學第三醫院臨床醫學專業八年制學生完成本科階段課程和生產實習后，進入二級學科之前，都需要參加北京大學醫學部統一組織的二級學科資格考試，通過專業理論、專業英語和客觀結構化臨床考試(OSCE)對學生的臨床學習情況進行綜合評價，其中OSCE 著重評價學生的臨床技能。考核對象為即將進入二級學科培養的2008 ～2012 級八年制醫學生，共計201 名，均已完成生產實習。根據臨床醫學專業八年制學生培養方案和階段教學進程，考試時間為每年9 月中上旬。

2.考試內容及考站設置。OSCE 考核內容涵蓋問診、病例分析、技能操作、體格檢查、臨床溝通技巧、精神科檢查、輔助檢查等項目，共設13 個考核站，并另設4 個病例分析準備站。每站考試時間為10 分鐘，考站內設有1 ～2 名考官(表1)，考官依據評分標準對考生表現進行評分。每個考站滿分為10 分，所有考站總分折合滿分100 分，平均分60 以上為合格。

表1 OSCE 考站情況

3.評估及信息收集方法。每次OSCE 考試前，北京大學醫學部對考核評分標準進行審定，統一評分標準，組織考點培訓。每一次考試前考點均對所有參加考試的考官及標準化病人進行培訓，讓所有考官了解此次參加考核的對象、考核站點的設置和考試輪轉安排情況。考試前要求考官和標準化病人熟悉評分量表，利用標準化病人和模擬考生實際操作評分，統一評分標準對考生進行評分。每次考試后，由各考點負責統計每位考生在每一個考站的得分，最終進行匯總。

4.統計分析。采用SPSS22.0 軟件進行數據處理和分析，計量資料以均數±標準差()表示。

結果

我院參加OSCE 考核的2008 ～2012 級八年制醫學生，共計201 名，其中女生98 人，男生103 人，臨床技能考核整體情況：總平均分為83.93，標準差為5.01，見表2。

表2 八年制醫學生臨床技能考試人數與平均成績(百分制)

根據考核內容，對每個考站的平均分進行統計，見表3 和圖1。精神科檢查的內容從2009 級開始進行考核，2008 級成績為空缺。

表3 八年制醫學生臨床技能考試考站平均得分(十分制)

圖1 醫學生臨床技能成績

OSCE 考核結果對臨床技能培訓的啟示

我院在八年制學生的考核方面，構建了以平時成績、病歷書寫、理論考核和出科考核相結合的評價模式，綜合評價學生基本理論和臨床技能的掌握情況，注重在生產實習階段培養醫學生的臨床思維和臨床技能。OSCE 考查學生臨床技能可以客觀、綜合地評價考生臨床思維、臨床基本技能和輔助檢查等方面能力。這一考核方式引導臨床醫學院更加注重對醫學生臨床技能的培養，在教授醫學生臨床基本理論的同時，注重臨床思維、臨床技能的提高。通過分析2008 ～2012 級OSCE 考試不同考站的分數，可以發現不同年級學生共同存在的技能弱項，也可以發現不同年級學生對于不同技能掌握程度的差異。

1.完善臨床教學管理，優化臨床技能培訓計劃。縱觀我院2008 ～2012 級八年制醫學生的臨床技能考核成績，考生平均分總體呈上升趨勢，在2012 級達到最高。同時，該級考生分數的標準差也是近5 年最低，可見醫學生整體對臨床技能的掌握程度有所提升，且學生個體之間的差異逐漸縮小。這主要在于OSCE的應用促進我院不斷完善教學管理，不斷提高對臨床技能培訓的重視程度。

我院教師以北京大學醫學部技能教學操作大綱及OSCE 考試大綱為標準，確定學生臨床技能培訓方案，注重培養醫學生獲取、分析和處理疾病信息的能力，病歷書寫和診療操作能力以及接觸社會與病人、醫護人員溝通交流的能力。臨床技能培訓方案包括5 項臨床基礎技能培訓(問診、體格檢查、臨床溝通技巧、精神科檢查、輔助檢查結果判讀)、13 項臨床專業技能(內科胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、外科手術區消毒鋪巾、手術刷手法、穿脫手術衣、戴無菌手套、切開縫合操作、清創縫合操作、換藥拆線操作、導尿操作、婦科窺陰器使用法及盆腔雙合診、產科四步觸診法等)以及內外婦兒常見病的病例分析培訓。見習期間和實習崗前的培訓以基礎技能培訓為主，在生產實習期間以專業技能培訓為主。依托醫學模擬中心，我院以小組培訓及專題講座的形式，有針對性地系統培訓學生的臨床專業技能。另外，我院建立標準化技能操作視頻庫，規范醫學生臨床技能操作步驟，力爭使每位學生的臨床技能標準化、規范化。

2.臨床技能掌握仍存在不足，病例分析及輔助檢查技能有待加強。在日趨完善的臨床技能培養體系中，醫學生整體臨床技能有所提升，但是OSCE 考核結果反映出醫學生對部分臨床技能的掌握仍存在不足，尤其是在病例分析及輔助檢查方面。縱觀5 個年級的醫學生這兩方面平均分均在8.2 分以下，其中輔助檢查方面的成績低于8.0 分。兩項結果顯示醫學生在臨床學習過程中，從學習臨床基本理論知識向臨床實際運用的轉化方面仍存在不足，對臨床檢查中出現的異常值敏感度不高。醫學生在系統課學習階段，主要學習臨床基本理論與基本技能，從標準化病例中學習相關疾病的診療思路，但是實際病例往往比標準化病例復雜，且目前臨床中的診斷與治療思路較教材更新。由此導致醫學生不能在短暫的實習過程中高效地汲取臨床經驗，更新和鞏固診治思路。目前，針對這一情況，我院總結分析近年來的生產實習帶教經驗，各科采取了針對性的實習帶教策略，即在上級醫師的指導下，鼓勵生產實習的學生主動參與到住院病人的管理中，深入分析及學習常見疾病的診治思路以及患者檢查檢驗結果出現的異常值，并定期開展病例討論課。通過此項方法，旨在幫助醫學生快速掌握常見病的診治思路，同時幫助醫學生從學習書本知識向解決實際臨床問題轉化。

綜上所述，OSCE 考試對我院八年制醫學生臨床技能教學的考查效果好，考試結果反映出我院在臨床技能的培養方面仍存在不足。通過總結既往OSCE 考試經驗，不斷優化臨床技能培訓計劃，提高臨床技能教學質量。