針灸通督法聯合黃連溫膽湯對腦卒中患者外周血miR-132、miR-134的影響

徐珊珊 曾友華 包燁華

[摘要] 目的 探討針灸通督法聯合黃連溫膽湯對腦卒中患者Rivermead運動指數（RMI）、外周血miR-132、miR-134水平及簡易智力狀況檢查量表（MMSE）評分的影響。 方法 將本院2017年8月～2018年9月收治的92例腦卒中患者隨機分成對照組與觀察組。兩組均接受常規神經內科治療，在此基礎上對照組采取黃連溫膽湯治療，觀察組則在對照組基礎上聯合針灸通督法治療。對比兩組臨床療效、外周血miR-132、miR-134相對表達量、認知功能、運動功能及日常生活能力。 結果 觀察組總有效率達95.65%，較對照組的80.43%高（P<0.05）;兩組治療后外周血miR-132相對表達量均高于治療前（P<0.05），miR-134相對表達量均低于治療前（P<0.05）;兩組治療后MMSE、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、RMI及日常生活能力表（ADL）評分均高于治療前（P<0.05），且觀察組治療后MMSE、MoCA、RMI及ADL評分均高于對照組（P<0.05）。 結論 對腦卒中患者實施針灸通督法聯合黃連溫膽湯治療效果顯著，不僅可顯著增強患者認知功能及運動功能，有效調節外周血miR-132、miR-134水平，且對提高日常生活能力也尤為重要。

[關鍵詞] 針灸通督法;黃連溫膽湯;腦卒中;認知功能;運動功能

[中圖分類號] R245 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）24-0137-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of acupuncture and moxibustion tongdu method combined with Huanglian Wendan decoction on Rivermead exercise index（RMI）， peripheral blood miR-132， miR-134 and mini-mental state examination（MMSE） scores in stroke patients. Methods 92 stroke patients admitted to our hospital from August 2017 to September 2018 were randomly divided into two groups， including the control group and the observation group. Both groups were treated with conventional neurology treatment. On this basis， the control group was treated with Huanglian Wendan decoction， and the observation group was treated with acupuncture and moxibustion tongdu method based on the treatment of the control group. The clinical efficacy， the relative expression of miR-132 and miR-134 in peripheral blood， cognitive function， motor function and daily living ability between two groups were compared. Results The total effective rate of the observation group was 95.65%， which was higher than that of the control group（80.43%）， P<0.05. The relative expression of miR-132 in the peripheral blood of the two groups after treatment was higher than that before treatment （P<0.05）. The relative expression level of miR-134 in the two groups after treatment was lower than that before treatment（P<0.05）， and the expression level of the above indicators in the observation group was superior to that of the control group（P<0.05）. The scores of MMSE， Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）， RMI and ability of daily living（ADL） in two groups after treatment were higher than those before treatment（P<0.05）. And the scores of MMSE， MoCA， RMI and ADL were higher in the observation group than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The treatment of stroke patients with acupuncture and moxibustion tongdu combined with Huanglian Wendan Decoction has significant effects，which can not only significantly enhance the cognitive function and motor function of patients，but also effectively regulate the levels of miR-132 and miR-134 in peripheral blood， and is also very important for improving the ability of daily living.?

[Key words] Acupuncture and moxibustion tongdu method;Huanglian Wendan decoction;Stroke;Cognitive function;Motor function

腦卒中是神經內科的一種重大疾患，其發病急驟，病情變化無常，該疾病以病灶性神經功能缺失為主要病理特征，臨床表現為半身不遂、認知功能障礙、失語、意識障礙等，可對患者日常生活能力及生存質量造成極大的影響，甚至給其家庭帶來巨大的負擔。目前，針對該病多采取降顱內壓、抗凝、神經營養等常規西醫治療方法，雖能夠使病情得到控制，但無法有效逆轉患者神經功能損害，對患者認知功能、日常生活能力的改善效果有限[1]。有關中醫專家認為[2]，腦卒中病因雖復雜，但無外乎虛、火、風、痰、瘀痹阻腦絡，充分發揮中醫多靶點、多途徑綜合治療優勢，以針灸助陽行氣、疏通腦絡瘀滯，并輔以中藥調理各臟腑氣血陰陽，內外合治，獲效甚佳。微小RNA（microRNAs，miRNAs）含有約21～23個核苷酸，且具有各種生物學調控功能的非編碼RNA，在腦內大量表達，在突觸可塑性形成中起重要作用。相關研究表明[3]，在神經元發生凋亡時，外周血中可檢測到 miRNAs表達譜變化。故可將外周血miRNAs作為腦卒中等神經系統疾病的重要生物標記物。鑒于當前鮮少有關針灸及中醫藥對腦卒中患者外周血miRNAs（miR-132、miR-134）的研究報道，本研究試將針灸通督法聯合黃連溫膽湯用于腦卒中患者治療中，觀察其療效，以及miR-132、miR-134表達變化情況，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為本院2017年8月～2018年9月診治的92例腦卒中患者，西醫診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》相關標準[4]，中醫參照《中風病診斷與療效評定標準》相關證型標準[5]。納入標準：（1）符合上述中西醫有關腦卒中的診斷標準，且主要為氣虛血瘀證、風痰阻絡證、痰熱腑實證、陰虛風動證等4個證型;（2）經頭顱CT或MRI確診;（3）生命體征基本穩定;（4）經本院倫理委員會批準，且患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并腦腫瘤、腦外傷;（2）合并重要臟器器質性病變;（3）有癡呆病史;（4）合并內分泌、代謝系統疾病以及血液病;（5）對所用藥物有過敏反應;（6）治療依從性差。入選患者隨機分成對照組和觀察組，每組46例。對照組男25例，女21例;年齡42～78歲，平均（60.17±7.39）歲;病程7～31 d，平均（19.24±6.48）d。觀察組男27例，女19例;年齡43～76歲，平均（59.92±7.26）歲;病程9～30 d，平均（19.277±6.51）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采取降顱壓、抗凝、擴張血管、神經營養等常規神經內科治療。在此基礎上對照組應用黃連溫膽湯治療，方劑組成：黃連、半夏、陳皮各10 g，竹茹、枳實、膽南星各15 g，熟大黃、郁金、石菖蒲各9 g，茯苓20 g，瓜蔞仁12 g，甘草6 g。水煎早晚各服用1次，1劑/d。

觀察組在對照組基礎上配合針灸通督法治療，艾灸以百會為要穴，刺絡以大椎為要穴，針刺以風池、曲池、合谷、足三里、三陰交為要穴。辨證配穴：風痰阻絡證另取豐隆、內關;氣虛血瘀證另取氣海、血海;痰熱腑實證另取上巨虛、豐隆;陰虛風動證另取太溪、太沖。具體操作方法如下：（1）艾灸：在單孔柏灸盒內插入點燃后的艾條，并于百會穴處懸灸，30 min/次，1次/d;（2）刺絡：協助患者擺好舒適體位，用75%酒精對大椎穴進行常規消毒，用右手食、拇指將三棱針針柄把持住，中指指腹抵住針身下段，露出針尖約4 cm，迅速對準大椎穴刺入3～5 mm，疾刺疾出，進行此操作2～3次。起針后在出血處進行拔罐，控制出血量在3 mL以內，并用消毒干棉球對針孔進行按壓，隔1日進行1次;針刺：協助患者擺好舒適體位，用75%酒精棉球對針刺穴位予以常規消毒，用0.3 mm×40 mm的毫針針尖朝鼻尖方向斜刺入風池穴，進針深度約1.0寸，采用瀉法，得氣后留針;其他穴位均直刺0.8～1.2寸，曲池用瀉法，合谷用平補平瀉法，足三里、三陰交用補法，得氣后留針，30 min/次，1次/d。兩組均以15 d為1個療程，連續治療2個療程。

1.3 觀察指標

（1）于治療前、治療2個療程后空腹采集兩組靜脈血3 mL，提取分離出血漿樣本中的miRNA后在miRNA 3，末端加多聚A尾Poly（A），再采用Oligo dT-Adaptor Primer通用逆轉錄引物進行逆轉錄反應，生成miRNA對應的第一鏈cDNA。以U6為內參，采用實時熒光定量PCR（Quantitative Real-time PCR，RT-qPCR）法測定樣本中的miR-132、miR-134相對表達量，以2-△△Ct表示，試劑盒購自天根生化科技有限公司，并嚴格按照試劑盒說明書進行相關操作。（2）采用簡易智力狀況檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）及蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評估兩組治療前、治療2個療程后患者認知功能[6-7]。MMSE共30分，分為正常（≥27分）、輕度認知障礙（21～26分）、中度認知障礙（10～20分）、輕度認知障礙（≤9分）;MoCA≥26分表示正常，<26分表示存在認知障礙，且評分越低，認知障礙程度越嚴重。（3）使用Rivermead運動指數（Rivermead Mobility Index，RMI）及日常生活能力表（Activity of Daily Living Scale，ADL）分別對兩組患者治療前、治療2個療程后運動功能、日常生活能力進行評估[8-9]。RMI包含床上翻身、臥坐和坐站轉移、床-輪椅轉移等15項內容，完成1項記1分，無法完成記為0分;ADL>60分表示日常生活基本自理，41～60分表示需要他人部分照顧，20～40分表示需要他人較多照顧;<20分表示完全依賴他人照顧。

1.5 療效判定標準

治療2個療程后，根據神經功能缺損評分（NIH Stroke Scale，NIHSS）評定兩組療效。NIHSS評分較治療前減少>90%為基本痊愈;NIHSS評分較治療前減少46%～90%為顯效;NIHSS評分較治療前減少18%～45%為有效;NIHSS評分較治療前減少或增加<18%為無效[5]。總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

應用SPSS17.0軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）的方式描述，用t檢驗;計數資料以（%）的方式描述，用檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為95.65%明顯高于對照組的80.43%（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者外周血miR-132、miR-134相對表達量比較

兩組治療前外周血miR-132、miR-134相對表達量比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組外周血miR-132相對表達量均有增高，miR-134相對表達量均有下降，且觀察組增高或下降程度尤為顯著（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者認知功能量化評分比較

兩組治療前MMSE、MoCA評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組MMSE、MoCA評分均有增高（P<0.05），且觀察組增高程度均更為明顯（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組運動功能及日常生活能力量化評分比較

兩組治療前RMI、ADL評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組RMI、ADL評分均有增高（P<0.05），且觀察組增高程度較為顯著（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦卒中是一種高發于45歲以上人群的腦血管疾病，發病后患者多存在認知功能障礙、運動功能障礙等神經功能缺損相關并發癥，導致日常生活能力嚴重下降。臨床上，西醫治療此疾病的方法較為單一，以常規對癥支持為主，可在一定程度上減輕患者病情，但無法有效改善其各種功能障礙。因此，從中醫角度探索治療腦卒中的有效方案成為臨床研究的重要課題。

本病在祖國醫學中歸屬于“中風”范疇，《靈樞·刺節真邪》論述：“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛。榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”指出在榮衛虧虛的基礎上感受外邪而發為中風偏枯。《中風解診·中風總論》曾載：“肥甘太過，釀痰蘊濕，積熱生風······故日仆擊而特著其病源，名以膏梁之病。”指出濕痰生熱而致病。王清任則認為中風是由“氣虛血瘀”所致。現代中醫研究認為[10-11]，年老體衰致陽氣虧虛，推動無力，血行不暢，造成腦絡瘀滯;或長期情志不遂，肝失調達、氣機郁結，血流不暢，致使氣機逆亂，清竅不利;或飲食不節，過食肥甘厚味，傷及脾胃，痰濁內蘊，久而化熱，痰濁與熱邪交結，痹阻經絡，蒙蔽清竅而發病。總之，本病性屬本虛標實，以氣血虧少、肝腎陰虛為本，以火、風、痰、瘀為標。治宜滋補肝腎、活血化瘀、燥濕化痰。黃連溫膽湯當前多用于腦病治療中，方中黃連清熱燥濕、和胃止嘔，陳皮合用半夏燥濕化痰、理氣降逆，膽南星祛風止痙，竹茹清熱化痰，枳實破氣消積，熟大黃逐瘀通經，郁金行氣解郁、疏肝利膽，石菖蒲化濕開胃、寧神開竅，茯苓寧心安神、健脾和胃，瓜蔞仁寬胸散結，甘草調和諸藥。諸藥共奏，可達調肝補腎、活血祛瘀、清熱燥濕、理氣化痰之效[12]。但中藥口服給藥見效較慢，故有關學者主張在服用中藥治療的同時，應用中醫外治法對該疾病進行輔助治療。

針灸是集艾灸、刺絡放血、針刺等為一體的傳統中醫外治療法，因歷來認為督脈閉塞不通是中風的經絡學發病基礎，故臨床提出“針灸督脈穴位”的方法治療中風[13]。百會穴居顛，貫達全身，艾灸之可熄風醒腦、提神理氣、升陽舉陷[14];大椎穴為督脈與十二正經中所有陽經的交會點，總督一身之陽，通過對其經絡放血可激發督脈諸陽之氣，調暢氣血，疏通腦絡[15];風池為足少陽膽經，針刺之可平肝熄風、通利官竅;曲池為手陽明大腸經五輸穴中的合穴，針刺之可清熱祛風、調和營血;合谷為手陽明大腸經原穴，針刺之可升清降濁、疏風散表、調和氣血[16];足三里為足陽明胃經五輸穴的合穴，針刺之可通經活絡、祛風化濕;三陰交為足太陰脾經的腧穴，針刺之可調補肝腎、和血行氣。以上穴位相輔相成，可起到益腎填精、平肝清熱、祛風除濕降濁、活血通腑、安神定智等作用[17-18]。現代研究表明[19]，針灸督脈有利于改善腦水腫，減少自由基對腦組織的損害，并能夠增強腦保護因子的活性，對抗興奮性氨基酸毒性;可調節雙側大腦中、后動脈血流供應，改善腦部微循環;能夠有效抑制半暗區腦神經細胞凋亡，促進神經生長因子的合成及釋放，從而實現受損神經功能的修復。在本研究中，觀察組總有效率為95.65%高于對照組的80.43%;兩組治療后MMSE、MoCA、RMI、ADL評分均高于治療前，且觀察組均較對照組高，提示采取針灸通督法與黃連溫膽湯聯合治療方案對腦卒中患者進行治療，其療效優于單用黃連溫膽湯治療，可有效改善患者認知功能、運動功能，有效提高日常生活活動能力。miR-132高表達于海馬區，對記憶形成的關鍵蛋白起到重要的調控作用。且miR-132表達水平上調有助于提高樹突棘密度，影響N-甲基-D-天冬氨酸受體數目，從而促進樹突的形成[20]。miR-134則能夠通過對編碼LIM區靶mRNA翻譯進行阻斷而使興奮性突觸后處的樹突棘大小受限。鄭昭烽等研究顯示[21]，miR-132、miR-13等形成的miRNAs分子網絡參與腦卒中后認知功能障礙的形成、進展過程。在本研究中，兩組治療后外周血中miR-132、miR-134相對表達量均有所變化，提示此治療方案可能通過調控外周血miR-132、miR-134的表達而改善腦卒中患者病情程度及認知功能。