綜合護理干預措施對ICU住院病人譫妄影響的網(wǎng)狀Meta分析

譫妄是一種急性、可逆、廣泛的認知障礙性精神紊亂綜合征，以波動性意識障礙、注意力不集中、思維紊亂或意識水平變化為特征[1]。重癥監(jiān)護室(ICU)病人譫妄發(fā)生率較高，是ICU病人中較為常見的并發(fā)癥之一。病人多無中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常和器質(zhì)性病變而出現(xiàn)了某種精神癥狀，主要是由于ICU病人生理上經(jīng)歷重大打擊，加上ICU病房的緊張氣氛和各種醫(yī)療設備的噪音等，病人的身心受到雙重折磨，使得病人心身適應功能障礙，影響原發(fā)病的治療和恢復，并不同程度地增加病人在ICU的住院時間和費用，加重病人的心理負擔和家庭經(jīng)濟負擔，嚴重時可導致死亡[2]。有文獻報道，ICU譫妄的發(fā)生率一般為5%～40%，最高可達80%，老年病人的發(fā)生率為50%～60%[3]。科學、合理地護理干預能有效地預防、降低譫妄的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。網(wǎng)狀Meta分析的最大優(yōu)勢是可以對治療同類疾病的不同干預措施進行量化比較，并按照某一結(jié)果指標效果的好壞進行排序，進而選擇最優(yōu)治療方案[4]。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入研究

1.1.1.1 研究對象

ICU發(fā)生譫妄的病人，將美國Inouye教授根據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第3版修訂本)譫妄的診斷標準編制的譫妄評定方法(confusion assessment method，CAM)[5]作為主要診斷標準，包括：精神狀態(tài)突然改變或波動；注意力障礙；思維混亂；意識清晰水平改變。符合其中2條及以上可判定為譫妄[6]。其年齡、性別、種族、國籍不限。

1.1.1.2 研究類型

隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)。

1.1.1.3 干預措施

干預組采用認知功能鍛煉、常規(guī)護理、譫妄的管理、循證護理、增加視頻訪視、ICU護士進行術前訪視、音樂療法、耳穴貼壓、運動結(jié)合眼罩、增加家屬探視時間、中醫(yī)情志護理；對照組采用常規(guī)護理(心理護理、保證病人充足的睡眠、健康宣教)。

1.1.1.4 結(jié)局指標

譫妄發(fā)生率、焦慮自評量表(SAS)評分、ICU接受監(jiān)護的平均時間(d)、急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)評分、機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率、譫妄值、對護理工作的滿意度。

1.1.2 排除標準

①重復發(fā)表的文獻；②信息不完整、不清晰、出現(xiàn)錯誤、設計有明顯缺陷、數(shù)據(jù)不完整、統(tǒng)計計算有誤和無法轉(zhuǎn)化為比值比(OR)值及其95%置信區(qū)間(95%CI)；③無法獲得全文的文獻。

1.2 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、外文數(shù)據(jù)庫：PubMed，the Cochrane Library，EMbase，檢索時限均為從建庫至2017年4月21日。采用主題詞、自由詞進行檢索。中文檢索詞包括：譫妄、急性腦綜合征、隨機對照試驗、護理干預等，英文檢索詞包括：delirium、acute brain syndrome、randomized controlled trial、nursing intervention等。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：

#1 delirium

#2 acute brain syndrome

#3 dementia

#4 forget

#5 cognitive impairment

#6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5

#7 randomized controlled trial

#8 double blind

#9 nursing

#10 nursing intervention

#11 #7 OR #8 OR #9 OR #10

#12 #6 AND #11

1.3 文獻篩選及資料提取

由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對。若有分歧，則通過雙方討論以達成一致意見或由第3位研究者協(xié)助裁決。資料提取采用統(tǒng)一的資料提取表，資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括第1作者、發(fā)表時間等；②研究對象的基本情況，包括病例數(shù)、年齡、性別等；③具體干預措施；④結(jié)局指標。

1.4 質(zhì)量評價

由2位研究者根據(jù)Cochrane 5.1推薦的“偏倚風險評估工具”評價[7]納入RCT的偏倚風險，包括：①選擇性偏倚；②實施偏倚；③測量偏倚；④隨訪偏倚；⑤報告偏倚；⑥其他偏倚。若出現(xiàn)意見分歧，由第3名研究者進行仲裁，最終達成共識。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata SE 12.0軟件進行Meta分析，計量資料采用均方差(MD)為療效統(tǒng)計量，譫妄發(fā)生率、VAP發(fā)生率、對護理工作滿意度為二分類數(shù)據(jù)，采用OR為效應量，并計算OR值的95%CI，分析中如遇發(fā)生數(shù)為零的研究，以0.5校正發(fā)生數(shù)。SAS、ICU接受監(jiān)護的平均時間、APACHE Ⅱ、機械通氣時間、譫妄值為數(shù)值變量，采用治療前后差值效應量，借助相關系數(shù)(常模值0.5)估計差值的標準差，計算差值的中位數(shù)和百分位法的95%CI。對結(jié)果進行敏感性分析及發(fā)表偏倚評估，統(tǒng)計結(jié)果采用OR及其95%CI表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出相關文獻3 152篇，剔除重復文獻802，閱讀文題和摘要初篩，排除不相關文獻1 865篇，非RCT文獻390篇，進一步閱讀全文復篩，無主要結(jié)局指標1篇，無法提取數(shù)據(jù)5篇，不符合納入標準65篇，最終納入24篇文獻。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果(見圖2)

2.3 納入研究的基本特征

本研究共納入24項[1,8-30]關于綜合護理干預對ICU住院病人發(fā)生譫妄的影響RCT，發(fā)表時間為2011年—2017年，涉及2 705例病人，納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：B為認知功能鍛煉；C為常規(guī)護理；D為譫妄的管理；E為循證護理；F為增加視頻訪視；I為ICU護士進行術前訪視；M為音樂療法；P為耳穴貼壓；S為運動結(jié)合眼罩；T為增加家屬探視時間；Z為中醫(yī)情志護理；①為譫妄發(fā)生率；②為SAS評分；③為對護理工作滿意度；④為ICU住院時間；⑤為VAP發(fā)生率；⑥為APACHE Ⅱ評分；⑦為機械通氣時間；⑧為譫妄值

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

19項研究[8-26]報告了譫妄發(fā)生率，結(jié)果顯示，在降低譫妄發(fā)生率方面增加家屬探視時間、認知功能鍛煉、音樂療法、循證護理、運動結(jié)合眼罩、譫妄的管理、中醫(yī)情志護理、耳穴貼壓+音樂療法均優(yōu)于常規(guī)護理，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3項研究[16,24,29]報告了SAS評分，結(jié)果顯示，在改善SAS評分方面，認知功能鍛煉、中醫(yī)情志護理優(yōu)于常規(guī)護理，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。12項研究[9,12,14-15,17-18,20,23-24,26-27,30]報告了ICU住院時間，結(jié)果顯示，在縮短ICU住院時間方面增加家屬探視時間+音樂療法、增加家屬探視時間+認知功能鍛煉+音樂療法、認知功能鍛煉、循證護理、中醫(yī)情志護理均優(yōu)于常規(guī)護理，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。7項研究[18,22-23,25-28]報告了APACHE Ⅱ評分，結(jié)果顯示，在改善APACHEⅡ方面，各種護理措施之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。5項研究[17-18,23,26,30]報告了機械通氣時間，結(jié)果顯示，在縮短機械通氣時間方面，增加家屬探視時間+認知功能鍛煉+音樂療法、循證護理、譫妄的管理、ICU護士進行術前訪視均優(yōu)于常規(guī)護理，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3項研究[15,18,26]報告了VAP發(fā)生率，結(jié)果顯示，在降低VAP發(fā)生率方面，循證護理優(yōu)于常規(guī)護理，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3項研究[1,16,29]報告了譫妄值，結(jié)果顯示，在譫妄值方面認知功能鍛煉、ICU護士進行術前訪視優(yōu)于常規(guī)護理，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。7項研究[8,13,15-16,24,29-30]報告了對護理工作滿意度，在提高護理工作滿意度方面，增加家屬探視時間、增加家屬探視時間+認知功能鍛煉+音樂療法、認知功能鍛煉、中醫(yī)情志護理、ICU護士進行術前訪視均優(yōu)于常規(guī)護理，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4.2 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.2.1 譫妄發(fā)生率比較(見表2)

表2譫妄發(fā)生率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR值(95%CI)]

護理干預措施T+CT+M+CT+B+M+CB+CM+CT+M+C1.38(0.29,6.59)T+B+M+C2.61(0.85,7.99)1.89(0.36,10.01)B+C1.22(0.54,2.75)0.88(0.20,3.87)0.47(0.17,1.27)M+C1.06(0.26,4.28)0.77(0.12,4.95)0.41(0.09,1.84)0.87(0.24,3.20)E+C1.58(0.54,4.60)1.14(0.22,5.86)0.60(0.18,2.05)1.29(0.50,3.34)1.49(0.34,6.52)S+C2.12(0.77,5.80)1.53(0.31,7.55)0.81(0.25,2.60)1.74(0.72,4.17)1.99(0.48,8.35)D+C2.25(0.89,5.73)1.63(0.35,7.67)0.86(0.29,2.60)1.85(0.84,4.07)2.13(0.54,8.45)Z+C0.50(0.12,2.06)0.36(0.05,2.36)0.19(0.04,0.88)1)0.41(0.11,1.54)0.47(0.08,2.69)P+M+C1.17(0.44,3.14)0.85(0.17,4.11)0.45(0.14,1.41)0.96(0.41,2.25)1.10(0.27,4.55)C5.14(2.62,10.11)1)3.72(0.91,15.22)1.97(0.81,4.83)4.22(2.68,6.65)1)4.85(1.43,16.42)1)護理干預措施E+CS+CD+CZ+CP+M+CT+M+CT+B+M+CB+CM+CE+CS+C1.34(0.44,4.11)D+C1.43(0.50,4.09)1.07(0.40,2.86)Z+C0.31(0.07,1.41)0.23(0.05,1.01)0.22(0.05,0.90)1)P+M+C0.74(0.25,2.23)0.55(0.20,1.56)0.52(0.20,1.36)2.35(0.56,9.98)C3.26(1.42,7.50)1)2.43(1.15,5.14)1)2.28(1.20,4.34)1)10.36(2.96,36.18)1)4.40(2.14,9.05)1)

1)P<0.05

2.4.2.2 SAS評分比較(見表3)

表3SAS評分的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[MD值(95%CI)]

護理干預措施B+CZ+C+QZ+C+HI+CZ+C+Q-2.57(-2.88,-2.26)1)Z+C+H-1.52(-1.82,-1.22)1)1.05(1.06,1.04)1)I+C-0.14(-0.12,-0.17)1)2.43(2.76,2.09)1)1.38(1.71,1.05)1)C-2.33(-2.95,-1.71)1)0.24(-0.07,0.55)-0.81(-1.13,-0.49)-2.19(-2.83,-1.54)1)

1)P<0.05

2.4.2.3 ICU住院時間比較(見表4)

2.4.2.4 APACHE Ⅱ評分比較(見表5)

2.4.2.5 機械通氣時間比較(見表6)

2.4.2.6 對護理工作滿意度比較(見表7)

2.4.2.7 VAP發(fā)生率比較(見表8)

表8VAP發(fā)生率網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR值(95%CI)]

護理干預措施T+B+M+CE+CE+C0.75(0.07,8.20)C 0.15(0.02,1.29)0.20(0.06,0.63)1)

1)P<0.05

2.4.2.8 譫妄值比較(見表9)

表9譫妄值的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[MD值(95%CI)]

護理干預措施B+CI+CI+C5.17(5.43,4.9)1) C -2.13(-2.73,-1.53)1) -7.30(-8.16,-6.43)1)

1)P<0.05

3 討論

20世紀70年代，有研究首次報道了因ICU監(jiān)護不良造成的譫妄病例[12]。近年來，國外ICU譫妄已經(jīng)受到越來越多的關注，但發(fā)生率仍然被嚴重低估[31]。國內(nèi)ICU譫妄也并未得到充分重視，對于ICU病人而言，譫妄可能是疾病本身的表現(xiàn)，也可能是疾病發(fā)展的先兆癥狀，而醫(yī)生和護士們往往只注重于糾正和逆轉(zhuǎn)病人生理功能的紊亂和器官衰竭，而忽略了病人精神狀態(tài)的改變和譫妄的防治。ICU病人引發(fā)譫妄后發(fā)生醫(yī)源性肺炎的危險性增加10倍，誤吸、肺栓塞、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率也極大增加，可能造成機械通氣病人意外拔管、脫機困難或拔管后再度插管[20]。目前臨床對譫妄的發(fā)病機制尚不明確，但護士作為與ICU病人接觸時間最長的工作人員，其臨床護理工作對譫妄病人的病情具有重要的影響作用，良好的護理干預可有效提高病人疾病的轉(zhuǎn)歸及預后[12]。ICU由于嚴格的探視制度使病人無法獲得家人的陪伴與支持，多存在孤獨、恐懼等負面情緒，因而導致病人對醫(yī)護人員缺乏信任，導致病人語言及情感交流障礙，繼發(fā)病人機體處于應激狀態(tài)，出現(xiàn)煩躁不安，容易對醫(yī)護人員的治療產(chǎn)生誤解及不信任感，甚至造成拒絕治療的逆反心理，而有計劃的增加家屬探視時間，通過溝通交流，了解病人情緒變化，不僅可以及時獲得家屬的情感支持，疏通與社會聯(lián)系的渠道，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，還可避免護患溝通不利，緩解其恐懼、焦慮的情緒[6]。對意識清楚但經(jīng)口氣管插管不能言語的病人，選取圖形卡片進行溝通交流，明確病人的需求意向，減少約束用具的使用，避免非計劃拔管及譫妄的發(fā)生，使病人熟悉ICU環(huán)境，創(chuàng)建一個溫馨、舒適、安靜、安全的病房環(huán)境，降低ICU噪音，各項治療工作集中操作，盡量降低各種儀器設備報警音，李綺慈等[27]研究表明，通過認知功能鍛煉，對病人進行定向訓練，內(nèi)容包括地點、時間及方向等，可提高病人對周圍環(huán)境的真實感知度，促進病人對自身的客觀認識，從而降低譫妄的發(fā)生率，認知功能鍛煉是預防ICU譫妄發(fā)生的有力措施；適當?shù)牟捎靡魳矾煼梢允谷梭w交感神經(jīng)系統(tǒng)活動減少，副交感神經(jīng)活動增強，從而使病人在應激狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)，血壓、心率穩(wěn)定，并可通過影響內(nèi)啡肽等物質(zhì)的釋放而達到鎮(zhèn)靜[32]；中醫(yī)情志護理以中醫(yī)為理論基礎，通過順情從欲、說理疏導、移情相制等理論依據(jù)，根據(jù)病人個性、心理需求達到軀體及心理治療的目的，確保了良好的療效及預后[24]；根據(jù)循證護理理念，以臨床實踐中特定的問題為出發(fā)點[26]，將病人的實際情況和需求與最可靠的護理研究依據(jù)、護理人員專業(yè)素質(zhì)結(jié)合起來，通過科學、合理、有效的護理干預，預防或降低譫妄的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量，促進病人對醫(yī)院環(huán)境、自身病情及譫妄的了解，及時、有效的溝通，建立病人與醫(yī)護人員之間的信任，改善病人的不良情緒，增加其對護理工作的滿意度，促進病人早日康復。本研究表明，各類護理措施各有優(yōu)劣，建議結(jié)合臨床實際情況合理選擇。