糖尿病病人延續護理質量現狀及影響因素分析

《全國護理事業發展規劃綱要(2016—2020年)》要求開展延續護理服務，為出院病人提供形式多樣的延續護理服務[1]。作為延續護理的起始階段，醫院在延續護理中承擔重要責任，其質量和病人出院后結局及就醫體驗密切相關[2]。目前，國內尚缺乏糖尿病延續護理質量評估相關研究，因此，本研究將采用漢化并驗證有效的延續護理測評量表(Care Transitions Measure，CTM)[3]作為測評工具，分析糖尿病病人延續護理質量現狀及影響因素，找出醫院糖尿病延續護理開展的不足之處，為更好地開展糖尿病病人延續護理服務提供指導。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

抽取2018年1月—2018年7月在新疆維吾爾自治區某三級甲等醫院內分泌代謝科住院的糖尿病病人420例為研究對象。納入標準：①符合1999年世界衛生組織(WHO)診斷標準的糖尿病病人[4]；②年齡≥18歲；③能夠與醫務人員進行有效的溝通和交流；④經告知目的后愿意配合調查。排除合并其他嚴重臟器功能障礙者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷

由研究者參考國內外文獻設計而成，包括性別、年齡、文化程度、醫保類型、個人月收入、患病時間、是否因糖尿病住過院、是否有其他慢性病、既往是否接受過糖尿病健康教育等。

1.2.2 CTM

Coleman等[5]于2002年編制了CTM，以評估院內醫務人員在病人準備出院過程中所提供的延續性護理活動的質量。2014年北京大學護理學院李英華等[3]在我國人群中進行了問卷的漢化和信效度驗證。該中文版問卷包括一般自護準備、書面計劃、醫患溝通和癥狀管理4個維度，共17個條目。量表采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”，分別計1～4分。最后以百分制化的條目平均分作為量表得分，轉換公式：量表得分=(條目平均分-1)×100/3。得分范圍為0～100分，得分越高說明延續護理質量越好。本研究中CTM的Cronbach′s α系數為 0.871。

1.3 資料收集方法

研究者在病人出院當天發放中文版CTM進行調查。共發放問卷420份，回收有效問卷412份，有效回收率為98.10%。

1.4 統計學方法

采用Epidata 3.1建立數據庫，數據雙錄入并進行一致性檢驗；數據錄入后采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，采用頻數、百分比、均數、標準差進行描述。采用t檢驗、方差分析進行單因素分析。將單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，以中文版CTM得分為因變量，進行多元線性回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

412例病人，年齡18～89(56.47±13.94)歲；1型糖尿病19例，2型糖尿病393例；患病6年以下177例(43.0%)，6～<11年99例(24.0%)，11～20年117例(28.4%)，20年以上19例(4.6%)；無糖尿病并發癥212例(51.5%)，有糖尿病并發癥200例(48.5%)；無其他慢性病者164例(39.8%)，有其他慢性病者248例(60.2%)，詳見表1。

表1研究對象一般資料(n=412)

項目例數構成比(%)性別 男22654.9 女18645.1年齡 ≤40歲4911.9 >40～60歲20950.6 >60歲15437.4學歷 小學及以下10826.2 初中13131.8 高中或中專7818.9 專科6014.6 本科及以上358.5個人月收入 <1 500元286.8 1 500～<3 500元17943.4 3 500～5 000元10026.2 >5 000元9723.5醫保種類 職工醫保33581.3 新農合醫保317.5 城鎮居民醫保297.0 自費或商業保險174.1有慢性病醫保 否23857.8 是17442.2接受過糖尿病健康教育 否17141.5 是24158.5既往因糖尿病住過院 否18444.7 是22855.3

2.2 糖尿病病人延續護理質量測評結果(見表2)

維度 條目排名得分(分)一般自護準備79.27±17.68清楚藥物用法186.66±14.76清楚用藥目的286.00±15.73對如何管理健康有信心383.33±18.03確信能做到醫務人員交代的事項481.33±17.56清楚健康管理需負責的事項578.53±17.60清楚病情改善/惡化的因素678.33±17.60清楚病情775.33±20.16獲得全部所需知識14 64.66±20.03醫患溝通69.25±19.26制定照護計劃時考慮病人意見874.66±17.02同意醫務人員制定的健康目標11 71.68±19.30推薦就醫場所時考慮病人意見12 65.66±19.30清楚如何聯系醫務人員13 65.00±21.26癥狀管理65.55±20.44清楚如何應對不適癥狀973.00±18.26清楚監測哪些癥狀和體征10 71.66±18.70清楚藥物不良反應15 52.66±24.36書面計劃46.33±20.63書面自護材料16 47.33±20.73書面復診材料17 45.33±20.53總分65.10±19.50

2.3 糖尿病病人CTM得分的影響因素分析

2.3.1 糖尿病病人CTM得分影響因素的單因素分析(見表3)

項目例數CTM得分(分)統計值P性別 男22653.69±5.55t=2.2760.023 女18652.25±6.21年齡 ≤40歲4955.69±6.20 >40～60歲20953.22±6.42F=6.6270.010 >60歲15451.95±6.29學歷 小學及以下10851.18±5.99 初中13152.99±6.79 高中或中專7853.22±5.84F=4.8950.001 專科6055.18±5.92 本科及以上3554.94±7.09個人月收入 <1 500元2849.71±7.37 1 500～<3 500元17951.80±6.42F=10.884<0.01 3 500～5 000元10053.69±5.52 >5 000元9755.59±6.20醫保種類 職工醫保33553.72±6.24 新農合醫保3149.61±6.54t=8.660<0.01 城鎮居民醫保2948.00±5.61 自費或商業保險1753.99±4.41有慢性病醫保 否23852.40±6.39t=-2.3770.018 是17453.92±6.40接受過糖尿病健康教育 否17151.60±6.54t=-3.897<0.01 是24154.07±6.17既往因糖尿病住過院 否18451.85±6.33t=-3.3860.001 是22854.00±6.37

2.3.2 糖尿病病人CTM得分影響因素的多因素分析

以糖尿病病人中文版CTM總分作為因變量，將單因素分析中具有統計學意義的變量作為自變量進行多元線性回歸分析，自變量賦值見表4。年齡、個人月收入、醫保種類、接受糖尿病健康教育這4個變量可以解釋總變異的25.2%。詳見表5。

表4 自變量賦值表

表5 糖尿病病人CTM得分影響因素的多元線性回歸分析結果

注：R2=0.271，調整R2=0.252；F=9.108，P<0.01

3 討論

3.1 糖尿病病人院內延續護理質量有待改善

本研究結果顯示，糖尿病病人中文版CTM得分為 (65.10±19.50)分，低于國外Parry等[6]的研究結果(71.21分)及國內吳欣媛等[7]的研究結果(77.78分)。本研究中糖尿病病人延續護理質量得分較低可能與以下原因有關：我國延續護理起步較晚，沒有系統化的管理，且沒有統一的延續護理標準，在醫保政策方面也沒有足夠的支持[8]。我國許多學者對慢性病延續性護理進行了積極的嘗試，但都處于起步和摸索階段[9]。本次調查所在醫院的延續護理還處于起步階段，開展情況不理想，護理人員對糖尿病延續護理的知識掌握不夠熟練，對糖尿病病人的健康教育力度還需加強。

3.2 糖尿病病人延續護理結果分析

3.2.1 一般自護準備

反映了病人對自我管理一般知識的掌握程度。本研究中該維度得分最高，說明大多數病人對糖尿病管理充滿信心，對宣教內容能夠理解和掌握，但排名14的條目“獲得全部所需知識”得分為(64.66±20.03)分，提示醫護人員應針對不同病人進行個性化的健康指導，使病人能夠在院內獲得所需要的全部疾病相關知識。強化教育效果，切實提高病人對自我管理知識的掌握。

3.2.2 醫患溝通維度

評估了病人對醫患交流的滿意程度。本研究結果中條目“推薦就醫場所考慮病人意見”“清楚如何聯系醫護人員”得分較低，說明醫護人員在病人出院后怎樣與醫護人員聯系及關于后續就醫場所時等問題未與病人充分溝通，未達成一致意見。醫患溝通是提高醫療質量、減少和防范醫療糾紛、改善醫患關系的有效途徑[10]，通過溝通可以增加醫護人員與病人的彼此了解和信任。為了建立良好的醫患關系，提高延續護理質量，面對不同的病人，醫護人員應采取不同的溝通方式與技巧。

3.2.3 癥狀管理維度

主要評估出院時病人對出院后不適癥狀、藥物副作用及需要監測的癥狀和體征等有效的管理能力，病人往往對出院后藥物不良反應(如低血糖反應)無法預知及判斷，所以需要依賴醫務人員預見性的指導。提示醫務人員要重視病人出院后的用藥、癥狀管理，對病人進行系統、個體化、有針對性且有一定深度的健康指導。因此延續護理應貫穿整個住院期間，醫護人員應動態、連續、針對性地滿足病人的教育需要[11]。

3.2.4 書面計劃維度

反映了出院時病人是否具有適宜的書面材料，該維度所包含的2個條目得分較低，提示病人出院時提供的書面材料不能滿足病人需求或缺乏書面材料。書面計劃是病人出院后進行自我管理的指導性材料，因此，醫院應持續改進服務措施制定相關制度并充分考慮病人需求，確保為每位出院病人提供相應的書面材料。

3.3 糖尿病病人中文版CTM影響因素分析

3.3.1 個人月收入與糖尿病病人延續護理質量呈正相關

糖尿病的治療是一個長期的過程，需終身用藥，雖然目前不少病人都有醫療保險，但長期的經濟消耗以及醫保的限制等原因還是會給病人造成很大的負擔。 經濟收入高者有較好的醫療保障，能以更健康積極的態度面對疾病，更容易形成積極的健康行為并增強戰勝疾病的信心。收入低的病人由于資金有限，容易對疾病產生更高程度的不確定感[12]。所以，醫護人員在日常的護理當中更要重視經濟問題給病人造成的不良影響，使病人擁有良好的心態應對疾病。

3.3.2 職工醫保病人延續護理質量得分高于城鎮居民醫保、新農合病人及自費或商業保險病人

職工醫保病人由于住院報銷比例高，其治療依存性較高[13]，本研究中非職工醫保病人大多來自周邊農村地區，由于本地醫療水平有限，病人為更好地治療疾病選擇三級醫院。這類病人多表現為對診療技術及基礎護理期望較高，延續護理護理質量得分較低。鑒于此，為提高糖尿病病人延續護理服務質量，醫護人員應提供以病人需求為導向的健康指導，增強主動服務意識。

3.3.3 既往接受過糖尿病健康教育的病人延續護理質量得分更高

病人獲得的正確醫學知識越多，越有利于配合醫生完成治療。接受過糖尿病健康教育的病人對糖尿病持有正確態度；具備了一定的自我管理能力和知識，能夠識別并評價自己是否具有糖尿病的一些危險因素；明確了疾病正確而有效的控制方法；一般自護準備更充分，有利于醫患溝通的順利進行，更有可能對出院計劃有積極的評價。因此，醫院要通過多種渠道如開設糖尿病健康知識宣傳欄、糖尿病健康大講堂、糖尿病健康教育門診、印發健康教育小冊子等使病人接受更加正規、有效的健康指導。

3.3.4 年齡與糖尿病延續護理質量呈負相關

隨著年齡的增長，由于身體機能、認知、記憶、理解行動能力下降造成病人對疾病知識的掌握、健康行為的實踐有困難，所以醫護人員在為老年病人進行健康指導時，應盡量選擇較為安靜的場所，采用Teach-back法進行一對一健康教育[14]，如條件允許可選擇病人與家屬共同指導的模式，以提高健康指導的效果。

4 結論

近年來越來越多的學者開始對延續護理進行研究，醫院作為延續護理的起始階段承擔著重要責任[15-16]，如何提高延續護理質量已成為熱點。CTM 是從病人的角度考察延續護理質量較為適合的方法[17]。本研究在糖尿病病人中應用了中文版 CTM，結果提示糖尿病病人延續護理質量較低，特別是在適宜書面材料的提供方面存在不足，應引起醫護人員的重視。月收入、醫保種類、是否接受過糖尿病健康教育、年齡是影響糖尿病病人延續護理質量的主要因素。管理者應制定相應制度為出院病人提供適宜的書面材料以幫助病人提高自我管理能力，醫護人員應根據病人的實際情況制定有針對性、連續性的健康教育，提高延續護理質量，從而降低糖尿病病人再入院率，改善病人生存質量。