PDCA管理模式在ICU護士落實VAP預防集束化措施中的應用

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneu-monia,VAP)是一種嚴重醫(yī)院感染，是人工氣道病人最常見的并發(fā)癥[1]。發(fā)生VAP后病人的病死率為30%～50%，如果病人發(fā)生VAP的病原菌為多重耐藥，由鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌引起，病死率分別為87%和65%，如果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的VAP，病死率為86%[2]。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2013年發(fā)布的VAP診斷、預防和治療指南推薦對VAP預防應采用集束化方案[3]。動態(tài)循環(huán)的管理模式(PDCA)是由計劃、執(zhí)行、檢查及處理4個過程構成的全面質(zhì)量管理，隨著模式循序漸進，在管理過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使質(zhì)量管理活動呈階梯式上升[4]。本次研究旨在探討應用PDCA管理模式在提高重癥監(jiān)護室(ICU)護士落實VAP預防集束化措施過程中應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對ICU護士落實VAP預防集束化措施及本年度VAP發(fā)生情況進行分析，旨在觀察PDCA管理模式在VAP預防集束化措施中的應用效果。ICU護理人員共105名，其中主任護師1名，主管護師8名，護師33名，護士63名。參與護理工作人員年齡為21～36(2.24±2.67)歲。本科室2016年共收治424例有創(chuàng)機械通氣病人，VAP發(fā)生率為16.6例/千機械通氣日，機械通氣時間2～65(12.79±11.35)d。PDCA管理模式開展期間監(jiān)護病房護士及病人基本情況無變化。

1.2 研究方法

1.2.1 建立多學科協(xié)同團隊——VAP預防質(zhì)量控制小組

質(zhì)量控制小組由15人組成，包括聯(lián)合重癥醫(yī)學科主任及骨干醫(yī)師4名，護士長及護士帶班組長8名，醫(yī)院感染專職質(zhì)量控制員1名，臨檢中心工作人員1名，呼吸治療師1名。質(zhì)量控制小組以《呼吸機相關性肺炎診斷，預防和治療指南》[5](2013版)為基礎，同時結(jié)合本科室前期工作及病人實際需要，將工作重點定位在護士落實VAP預防非藥物治療措施上，針對該點進行原因分析，詳見圖1。

圖1 ICU病人VAP發(fā)生非藥物因素原因分析魚骨圖

1.2.2 原因分析、要因確定

前期調(diào)研結(jié)果顯示主要問題集中在以下幾個方面：科室質(zhì)量控制VAP預防集束化措施無質(zhì)量控制標準，護士操作無具體措施依據(jù)，缺乏VAP預防個人具體操作查檢表。進行護理人員VAP預防知信行調(diào)查，隨機抽取40名護理人(N1∶N2∶N3=5∶4∶1)，給予問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，護士對VAP預防相關知識完全知曉率為76.5%。將以上內(nèi)容匯總繪制柏拉圖進行要因確定，見表1。確定要因為制度方面：無VAP預防集束化措施落實查檢表、質(zhì)量控制表；人員方面：培訓后無考核；方法方面：監(jiān)管不連續(xù)。

表1 ICU病人VAP感染發(fā)生原因分析

1.2.3 制定制度

檢索2009年—2017年中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普及中國數(shù)字圖書館等數(shù)據(jù)庫參考文獻，以《呼吸機相關性肺炎診斷，預防和治療指南》[5](2013版)為基礎，以護士落實VAP預防集束化措施為主線，將集束化措施細化為洗手5個時點；環(huán)境管理如物體表面，空氣消毒具體要求；協(xié)助醫(yī)師無菌操作氣管插管及切開具體要做工作，如病人體位擺放，適度鎮(zhèn)靜等；氣囊管理具體操作要求；呼吸機管路管理，如管路擺放要求，冷凝水傾倒；口腔護理頻次及評價標準；鼻飼前后護士具體操作要求。最終匯集8個方面，45條具體措施。制定VAP預防集束化措施內(nèi)容相同查檢表、質(zhì)量控制表、查檢表執(zhí)行人為操作護士，質(zhì)量控制表執(zhí)行人為護士長或質(zhì)量控制組長，護士實施過程中使用查檢表自查，護士長、責任組長使用質(zhì)量控制表每周、每日檢查。同時制定科室VAP預防集束化措施落實制度，確定檢查頻次、人員。

1.2.4 落實制度

開展護理人員培訓，1項多中心研究結(jié)果顯示，當醫(yī)護人員對預防VAP集束化干預策略的依從性從 50%提升至82%時，病人VAP發(fā)生率下降41%[6]。朱虹等[7]研究發(fā)現(xiàn)，預防VAP集束化干預策略依從性對 VAP發(fā)生率有直接影響，完全依從預防VAP集束化干預策略能有效降低ICU病人VAP的發(fā)生。高依從性是保證預防VAP集束化干預策略臨床有效性的重要因素[8]。O′keefe-mccarthy等[9]認為通過系統(tǒng)培訓提高臨床醫(yī)護人員對集束化理念的認知，提高其臨床依從性。為此科室以8個方面，45條具體措施為基礎培訓護理工作人員，將集束化預防VAP查檢表置于每位有創(chuàng)呼吸機病人床旁桌上，讓護士清楚每一操作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制要點，每一操作前后護士進行自查，質(zhì)量控制小組成員進行隨機抽查，定期檢查。質(zhì)量控制小組成員每日實名反饋檢查措施落實結(jié)果，每月根據(jù)檢查結(jié)果，制定1項培訓VAP預防重點整改措施進行全員培訓，并將該項培訓內(nèi)容作為下月質(zhì)量控制重點，不斷強化護士VAP預防意識。質(zhì)量控制小組根據(jù)檢查結(jié)果明確工作中存在問題根源所在，通過現(xiàn)場工作指導，案例研究，視聽多媒體教學，微信平臺等多重手段進行人員培訓及考核，促使護士對VAP預防知、信、行的提升。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計VAP預防集束化措施8個方面，45條具體措施每月落實率，VAP發(fā)生率，比較PDCA管理模式實施前、后護理工作指標變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用軟件SPSS 17.0進行分析處理，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比(%)形式表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率

2016年12月—2017年6月VAP發(fā)生率由16.6例/千機械通氣日下降至4.4例/千機械通氣日。詳見圖2。

圖2 2016年12月—2017年6月重癥醫(yī)學一科VAP發(fā)生率比較

2.2 護士VAP預防完全知曉率(見表2)

表2 PDCA模式實施前后護士VAP預防完全知曉率比較

注：χ2=1.17，P=0.028

2.3 護士VAP預防集束化措施正確落實率(見表3)

表3 PDCA 模式實施前后護士VAP預防集束化措施正確落實率比較

注：χ2=1.66，P=0.027

3 討論

VAP作為一個重要的臨床問題，一旦發(fā)生可導致病人在ICU滯留時間延長，住院費用增加，機械通氣時間延長，并發(fā)癥增加，病死率增高[10]。VAP防控一直是醫(yī)院感染管理的熱點和難點[11]。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)[12]對VAP防控提出明確要求，護理敏感質(zhì)量指標實用手冊(2016版)[13]將VAP發(fā)生率列入護理質(zhì)量管理敏感指標之一，護理敏感質(zhì)量指標結(jié)果能敏感地影響護理實踐，并客觀、真實地反映護理質(zhì)量的水平[14]。2004年美國健康促進研究所(Institute for Health Care Improvement,IHI)首次提出呼吸機病人的集束化治療措施，包括4項內(nèi)容：床頭抬高、預防深靜脈血栓、預防急性胃黏膜病變、每日喚醒治療[15]。2013年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦對機械通氣病人應實施集束化方案，同時指出集束化管理方案的制定應在循證醫(yī)學的基礎上，根據(jù)具體情況和條件，制定適合自己的 安全、有效、易于實行的集束化方案[16]。本研究以查檢表、質(zhì)量控制表形式應用PDCA管理模式提高ICU護士VAP預防集束化措施正確落實率，增強其參與VAP預防的主動性、積極性，使質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化，以達到醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進，進而降低VAP發(fā)生率，提高危重癥專科護理質(zhì)量目的。