腕橫紋皮瓣在修復手部創面中的應用

肖春生

【摘要】 目的 探討腕橫紋皮瓣在修復手部創面中的應用效果。方法 回顧性分析40例行腕橫紋皮瓣修復術患者的臨床資料， 觀察患者的術后恢復狀況。結果 術后隨訪3個月， 本組40例移植皮瓣均順利成活， 其中感覺功能恢復優8例、良30例、差2例， 優良率為95.00%。其中出現水泡1例， 未給予特殊處理， 自行吸收愈合;邊緣皮膚小面積壞死1例， 給予定期換藥后愈合， 關節活動度均≥50%。術后39例患者的皮瓣質地柔軟， 沒有明顯臃腫， 外形達到美觀， 其中手部外形恢復美觀優30例、良9例、差1例， 優良率為97.50%。結論 應用腕橫紋皮瓣修復患者手部創面效果好， 術后手指皮瓣質地柔軟， 沒有明顯臃腫， 外形達到美觀要求， 功能保留良好。

【關鍵詞】 腕橫紋皮瓣;修復;手部創面

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.014

【Abstract】 Objective? ?To discuss the application effect of wrist transverse skin flap in repair of hand wounds. Methods? ?The clinical data of 40 patients undergoing wrist transverse skin flap repair were retrospectively analyzed to observe the recovery of patients after operation. Results? ?Following up for 3 months， 40 cases of transplanted skin flaps survived successfully， including 8 excellent cases in sensory function recovery， 30 good cases and 2 poor cases， with excellent-good rate as 95.00%. Among them， 1 case had blisters， which were absorbed and healed by itself without special treatment. 1 case had small area necrosis of marginal skin， which healed after regular dressing change， and the range of motion of joints was more than 50%. The skin flaps of 39 patients after operation were soft in texture without obvious swelling and the appearance meet the aesthetic requirements， including 30 excellent cases in hand appearance recovery， 9 good cases and 1 poor case， with excellent-good rate as 97.50%. Conclusion? ?The wrist transverse skin flap has good effect in repairing the hand wound. The skin flaps after operation are soft in texture without obvious swelling， and the appearance meet the aesthetic requirements and the function is well preserved.

【Key words】 Wrist transverse skin flap; Repair; Hand wounds

近幾年， 人們更追求減少皮瓣供區的損傷和美化缺損修復后的外觀， 傳統手術方式雖然能修復創面且能較好保存原來的手指長度， 但術后瘢痕和皮瓣臃腫令患者不太滿意， 隨著在顯微設備下進行微創手術的普及 [1]， 腕橫紋皮瓣修復提高了手部創面的修復效果， 作者選取40例行腕橫紋皮瓣修復術患者的臨床資料進行回顧性分析。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年5月～2018年12月本科收治的40例行腕橫紋皮瓣修復術患者作為研究對象， 其中男24例，?女16例;年齡 21～47歲， 平均年齡（34.13±4.38）歲;左手10例、右手30例。

1. 2 方法 皮瓣設計以橈動脈掌淺支為蒂， 在腕掌側設計橫形橢圓形的皮瓣， 尺側不超過尺側腕屈肌肌腱， 橈側不超過拇長展肌肌腱， 最寬≤2 cm [2]， 手術時取仰臥位， 行臂叢神經阻滯麻醉， 手術上臂上氣囊止血帶， 多普勒血流探測舟骨結節遠端至橈骨莖突近端對應2 cm×3 cm范圍， 切取時沿著皮瓣近側端切開， 顯露橈動脈及其掌淺支起始處， 將伴行靜脈及掌淺支保留在皮瓣內， 皮瓣切斷橈動脈掌皮支近斷端， 解剖皮瓣后松開止血帶觀察供血情況， 徹底止血后縫合供區創面[3]。將皮瓣移植到需要修復的手部創面， 若需修復肌腱先進行掌長肌肌腱修復。若缺損創面在手指中節或近節， 伴有神經損傷， 應先將皮瓣內的前臂外側神經分支或正中神經掌皮支與指神經縫合， 將指動脈與橈動脈掌淺吻合， 支指背靜脈與皮瓣內的淺表靜脈進行吻合， 觀察修復區的血運， 確定血運良好后縫合創面， 腕關節屈腕位用石膏托作輕度固定， 術后常規應用抗生素預防感染， 密切關注皮瓣的血液供應狀況， 若發現皮瓣區皮膚顏色發暗、發紫， 應該及時進行處理， 同時給予抗痙攣、抗凝、物理治療， 2周后可拆除石膏[4]。

1. 3 觀察指標及判定標準

1. 3. 1 感覺功能恢復情況 應用非標準淺感覺評估技術對患者的感覺功能進行評分， 內容包括：分別給予輕觸覺、尖鈍覺和痛覺、溫度覺兩種不同的刺激， 患者根據每次刺激用語言和肢體進行描述， 評分根據測試次數與正確次數的比值計算出正確率;應用關節活動度（ROM）評分標準對關節活動進行評分（百分制）， 計算出總活動度[總活動度=（掌指關節+近端指間關節+遠端指間關節屈曲度數）-伸直受限度數和]， 再與健側進行比較， ≥75%為良， ≥50%且<75%為可， <50%為差。感覺功能恢復優良率=（優+良）/總例數×100%[5]。

1. 3. 2 手部外形恢復美觀情況 術后3個月隨訪手指皮瓣柔軟顏色較正常膚色無顯著差別， 皮瓣感覺部分恢復， 關節功能恢復≥75%， 即為優;隨訪手指皮瓣柔軟顏色較正常膚色稍差， 皮瓣感覺部分恢復， 關節功能恢復≥50%且<75%， 即為良;隨訪手指皮瓣柔軟顏色較正常膚色差異較大， 有色素明顯沉著， 皮瓣感覺沒有恢復， 關節功能恢復<50%， 即為差[6]。

手部外形恢復美觀優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

術后隨訪3個月， 本組40例移植皮瓣均順利成活， 其中感覺功能恢復優8例、良30例、差2例， 優良率為95.00%;其中出現水泡1例， 未給予特殊處理， 自行吸收愈合;邊緣皮膚小面積壞死1例， 給予定期換藥后愈合， 關節活動度均≥50%。術后39例患者的皮瓣質地柔軟， 沒有明顯臃腫， 外形達到美觀， 其中手部外形恢復美觀優30例、良9例、差1例， 優良率為97.50%。見表1。

3 討論

皮瓣是由具有血液供應的皮膚和附著在皮膚上的皮下脂肪組成， 在皮瓣設計與轉移過程中， 要求必須有一部分與供血皮瓣區相連接， 以保證血液的供給， 當皮瓣轉移到創面后， 就由蒂部暫時提供血液供給， 待受皮瓣區的血管與之愈合長出血管， 建立起新的血運， 下面介紹幾種常用的修復方法[7]。

3. 1 指動脈逆行島狀皮瓣 此種方式應注意：術前需對手指進行Allen實驗， 評估指動脈與創面是否能相互吻合， 及其吻合是否充分， 若應用此法會損失一條指動脈， 會使手指的耐受性降低， 所以對于在寒冷地區工作的戶外手工勞動者應引起重視[8];因皮瓣周圍有固有動脈， 但是卻沒有明顯的伴行靜脈， 只有很細的靜脈叢， 所以應注意保留適量的脂肪組織鞘， 以保證皮瓣靜脈回流;其優點是帶指神經背側支轉移后與指固有神經終末進行吻合， 不易存在錯位感覺[9]。

3. 2 V-Y推進皮瓣 設計皮瓣呈V形， 皮瓣移植后是以Y字形進行縫合， 此皮瓣類型應注意：其推進幅度較小， 組織容量也小， 可能對指甲的支撐不夠， 推進縫合后可能使手指變細， 甚至壓迫影響到皮瓣血供;且創面沒有斜面， 遠端縫合后容易出現垂甲、鷹甲畸形;縫合的Y字形交點， 常常處于指端常用的功能部位， 因為取瓣切斷了指腹神經纖維， 容易發生瘢痕線持續性的過敏刺痛， 給患者增加煩惱[10]。

3. 3 近位皮瓣 ①拇指尺背側皮瓣， 此皮瓣因為具有帶皮神經， 優點是可恢復皮瓣感覺， 血管發生變異的幾率較小， 卻可能導致虎口出現攣縮[11];②拇指橈背側皮瓣， 其優點是不損失拇指主要的動脈， 不引起虎口攣縮， 還能恢復皮膚感覺， 缺點是靜脈回流障礙;③魚際鄰近皮瓣操作較簡單， 對操作者要求不嚴格， 但是皮膚不耐磨， 感覺較差， 手掌瘢痕會影響日常生活[12];④其他。另外還有掌背皮瓣、拇指腓側和足第二趾脛側瓣等。

作者總結腕橫紋皮瓣的優點， 其不僅適用于拇指大面積的皮膚缺損， 對于其余4個手指中末節掌側的皮膚創面也適用， 特別是皮膚損傷超過供區指中節背側皮膚， 同時合并有屈肌腱、指動脈、神經缺損者;在患肢即可切取皮瓣， 皮瓣血管蒂位置也易于解剖， 切取較為方便， 同時也減少了手術次數;皮瓣的血管與手指原有的血管口徑相近， 利于術后恢復， 通過高精度吻合后[13]， 血管通暢率較高， 同時也提高了術后皮瓣的存活率， 遺留瘢痕也較小， 保證早期可以進行康復鍛煉;因為皮瓣帶有神經掌皮支， 有利于皮瓣感覺重建， 極大的保留了患指功能[14];且皮瓣供應區位置較為隱蔽， 可以直接進行縫合， 腕關節功能活動也不會受到影響， 皮瓣的顏色、紋理、質地與手指相近， 能獲得較好的皮瓣外形;對于有肌腱損傷和骨損傷的患者也可通過在橈骨莖突處取骨， 取掌長肌腱修復創面。缺點是取瓣面積有限， 只適用于缺損較小的修復， 此手術對操作者技術要求較高[15]。利用顯微技術鏡下剝離皮瓣及細小組織時應特別注意不能因追求皮瓣外形影響皮瓣血運， 應分清主次， 同時還應盡量減少對真皮下血管網及血管蒂的損傷。

綜上所述， 應用腕橫紋皮瓣修復患者手部創面效果好， 術后手指皮瓣質地柔軟， 沒有明顯臃腫， 外形達到美觀要求， 功能保留良好。

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[收稿日期：2019-05-28]