干預措施在成人肥胖患者中的應用新進展

湛婉華

【摘要】 隨著近年來社會經濟發展， 人們物質生活水平均得到明顯提高， 與此同時， 國人肥胖、超重率也不斷增加;據統計， 現階段我國成年人超重率已>30.4%， 肥胖率>11.7%;而肥胖作為成人糖尿病、高血壓等病癥高危誘因之一， 也逐漸成為危及中國乃至全球公眾身體健康的因素。因此， 眾多學者通過大量調查研究、臨床試驗， 希望借助合理干預措施控制成人肥胖患者體重， 以減少肥胖對患者健康的影響， 并取得了一定成效。

【關鍵詞】 成人肥胖;行為修正干預;飲食干預;運動干預

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.110

近年來， 由于我國人民物質生活水平提升， 加之工作壓力增大， 人們運動量減少， 使得肥胖率迅速升高， 并逐漸趕超美國， 成為世界第二大肥胖國[1]。在過去數十年間， 眾多國內外學者進行了大量實驗研究， 在減輕患者初始體重方面取得了一定成果， 但如何在成功減輕體重后長時間維持體重仍需要進一步研究、試驗。本文簡要闡述成人肥胖的定義及危害， 并詳細介紹成人肥胖干預措施及實際應用效果。

1 成人肥胖定義及危害

1. 1 成人肥胖定義及分類

1. 1. 1 成人肥胖定義 肥胖指明顯超重， 體內脂肪、甘油三酯積聚過多所致的脂肪層過厚的狀態， 同時指體內脂肪積蓄過剩， 并不是單純體重增加。根據世界衛生組織規定， 以體質量指數（BMI）為主要判定標準， 正常BMI范圍為20.0 ～23.9 kg/m2， >23.9 kg/m2即為超重， >28 kg/m2即為肥胖。但BMI并沒有充分考慮人體脂肪比例， 并不適用于孕婦、哺乳婦女、老人或運動員人群[2];因此， 在肥胖實際判斷中， 不僅需要考慮體重， 還需要充分考慮腰臀、腰圍、脂肪率等情況， 合理評估肥胖病癥。

1. 1. 2 成人肥胖分類 成人肥胖多分為原發性肥胖及繼發性肥胖。①原發性肥胖又稱單純性肥胖， 常見于30歲以上中年人群， 對患者健康無明顯實質性損害。具體如下。a.體質性肥胖：多由25歲以前營養過度、脂肪細胞增生所致， 此類患者多存在家族遺傳史。b.營養性肥胖：又稱獲得性肥胖， 多為25歲之后營養攝入過量， 或體力運動過少， 使得熱量消耗減少所致。②繼發性肥胖多為某種疾病引起的癥狀性肥胖， 臨床較為少見， 僅占所有肥胖的5%左右。具體如下。a.甲狀腺肥胖：多見于甲狀腺功能減退患者， 患者面容臃腫、且皮膚蒼白、乏力。b.腎上腺肥胖：多由腎上腺皮質腺瘤引發。c.胰島性肥胖：多見于2型糖尿病早期， 因多食所致。

1. 2 成人肥胖危害 肥胖不僅會對人體形體美觀造成嚴重破壞， 并且將大大提升人體心血管疾病、癌癥風險， 影響消化系統、內分泌系統等功能， 具體危害如下：①肥胖人群由于其體內脂肪聚集嚴重， 代謝耗氧量提升， 將大大增加心臟負擔， 使得心肌肥厚， 提高高血壓、冠心病、猝死等風險[3];②肥胖人群受體重影響， 各器官負重增加， 易引發關節痛、腰痛、消化不良等癥狀;③肥胖者內分泌及體內代謝功能發生嚴重紊亂， 易引發高血脂、糖尿病等代謝性疾病。

2 成人肥胖干預措施

肥胖對人體危害極大， 可以稱其為“萬癥之源”。根據Mclaughlin 等[4]的研究， 在早期減輕體重方面取得顯著成效， 可在15～30周內減去患者初始體重的10%， 但減重后怎樣科學控制體重為長期漫長過程， 對患者自制力有著極高要求， 大部分受檢者， 體重將再次提升， 并于2～5年間， 恢復至初始體重。因此， 怎樣以長遠控制眼光， 制定一套長效機制， 對患者體重進行長時間控制干預， 防止減肥后體重反彈， 已成為成人肥胖干預控制重點內容。

2. 1 健康教育 健康教育主要通過調整環境、遺傳、個人文化對體重的影響， 嚴密觀察、控制患者個體行為， 以避免發生引起肥胖的行為[5]， 具體方法如下。①目標制定：為患者規劃每日或每周減重目標， 制定科學運動計劃及行為改變計劃（養成少吃多餐、合理飲食習慣）， 根據其肥胖程度合理控制脂肪、能量攝入量。②通過指導患者自主監控自身行為， 可提升其自主管理意識， 當患者發現自己行為發生修正變化時， 其自我保持正確行為意識將進一步提升， 進而提升患者維持行為的自我約束性。③合理改變患者生活環境， 盡可能降低可激發食欲因素。在患者社交過程干預中， 存在許多減少體力運動及激發食欲因素， 對于此類患者可以“保持矜持”為中心法則， 抵制誘惑。

據劉怡婭等[6]在肥胖成因分析中提到情感性進食及表現性進食為引起進食行為主要因素， 而通過行為修正干預中自我監控、強化為行為修正干預的重要階段， 要求患者詳細記錄易引發肥胖的特殊行為， 特別對于患者體力運動、攝食行為等監控， 如患者可及時發現自己在壓力大、無聊、社交過程等時間段更易出現過量飲食情況， 更加便于患者控制進食行為;李娟等[7]取62例2型糖尿病肥胖患者， 在予以健康教育、血糖監測、飲食、運動管理的同時加強行為修正干預， 共干預6個月， 告知患者體力活動對改善病癥及體質恢復益處， 講解肥胖對各類病癥影響及原因， 并制定合理運動計劃， 監督、指導患者每周完成計劃5 d以上， 以幫助患者養成正確行為、生活習慣， 加強行為修正干預， 對于積極完成計劃者， 可予以適量精神、物質獎勵， 以全面提升患者個人成就感。增強其自我管理意識。經行為糾正干預6個月后， 患者體力活動量及總體生活質量均得到顯著提升， 表示行為修正干預對糾正肥胖患者異常進食行為有著顯著效果。Sawamoto 等[8]通過對肥胖患者進行行為修正干預進一步發現， 患者暴飲暴食、情感性進食行為將得到明顯控制， 但對患者表現性進食行為影響效果較小。

2. 2 飲食營養干預 能量攝入量長期大于消耗量為導致肥胖的直接原因， 因此， 在保證肥胖患者營養攝取量充足的同時合理限制能量攝入減輕患者體重， 控制體重反彈為主要手段， 主要方法如下。①降低能量密度：常見降低能量攝入方式為減少食物攝入， 此方式極易引起饑餓， 將為患者造成嚴重生理痛苦， 使患者出現抵觸心理或暴飲暴食等異常進食行為。而降低膳食能量密度主要是選擇進食蔬菜、水果等低能量密度食物， 減少脂肪攝入量。②調整膳食結構：雖然對高蛋白膳食飲食研究已超過30年， 高蛋白飲食是否可降低肥胖患者體重， 至今仍缺乏科學依據， 但大多學者認為， 通過提高蛋白質攝入量， 降低糖類攝入可降低人體胰島素水平， 提升脂肪氧化速度， 起到減肥作用;仍有部分研究發現， 部分脂肪過氧化物可能對人體健康產生一定影響[9-12]。

2. 3 運動干預 運動干預主要是通過體能鍛煉， 加速脂肪燃燒， 起到減低體重作用。但在運動干預中， 需切實結合患者機體功能、生理耐受等基本情況， 合理制定運動計劃， 不可操之過急， 對患者造成生理損傷。主要包括：①運動強度：怎樣的運動強度更加有助于體重減輕至今尚無明確規定， 通常情況下， 在指導患者運動中， 需充分結合患者身體素質， 單次運動時間控制在20～30 min， 以患者出現輕微勞累感為宜;②運動項目：可根據患者自身喜好及經濟條件自由選擇運動項目， 通常以較長時間有氧運動（慢跑、游泳、騎車等）及力量運動（俯臥撐、拉力器、啞鈴等）聯合運動為主[13-15]。

在肥胖患者干預中， 多以飲食及運動聯合干預為主， 通過內外結合方式， 在保證患者身體健康的同時進行合理減肥， 控制體重。趙國梁[16]通過有氧運動及膳食干預方式對93例肥胖高血壓患者進行干預， 指導患者選擇瑜伽、慢跑、騎車等運動方式， 運動1～2 h/d， 運動時保持心率120～150次/min;并指導患者禁止食用快餐、油炸等食物， 為其制定營養用餐， 保證低鹽、低脂飲食;持續干預1個月后， 患者BMI及脂肪占比、血壓水平均明顯下降。Espeland等[17]在對超重、肥胖糖尿病患者進行3種控制血壓方式研究中， 主要以血壓監測及藥物治療為基礎， 強調以“減肥”為目的的強化生活方式干預， 并加強健康教育和幫助， 研究發現強化行為干預對BMI>30 kg/m2患者更加有效， 其血壓水平得到顯著改善， 可有效控制因肥胖引起的高血壓、糖尿病病癥。

2. 4 藥物、手術干預 當飲食、運動等干預方式均難以起到有效效果時， 則可通過藥物、手術等外界手段控制體重;其中降重藥物多為苯丙胺類中樞神經藥物， 可通過興奮交感神經， 實現控制食欲作用， 患者通常在用藥12～24周內， 體重將出現明顯下降， 但隨著神經對藥物刺激敏感度降低， 藥物控制效果也隨之下降， 大多患者體重將在24周后回升， 長期應用效果并不理想。目前常見的二甲雙胍類、胰高血糖素樣肽（GLP-1）類、黃連素等糖尿病用藥都具有良好降重效果， 劉春仙等[18]研究發現二甲雙胍不但可減低血糖水平， 還可降低低密度脂蛋白及血清膽固醇， 患者用藥6個月后BMI得到顯著降低;手術減肥干預主要是通過降低胃容積與食物吸收面積， 以使患者較早出現飽腹感， 而實現控制飲食作用， 經手術干預后， 肥胖者3～6個月后體重將出現明顯降低， 并可長時間保持較低體重狀態， 此方式多用于其他減肥方式均無效的病態肥胖。

綜上所述， 體重控制并不是患者自控力及意志力問題， 而是患者能量代謝、食欲調節、進食行為異常綜合影響的結果， 對患者進行健康教育、飲食、運動干預可有效糾正患者對肥胖原因、控制方式的錯誤認知， 建立長效干預措施， 以改善患者健康狀態， 提高患者生活質量， 注意避免矯枉過正。

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[收稿日期：2019-02-26]