幽門(mén)螺桿菌的診斷和治療

陳子輝

【摘要】 幽門(mén)螺桿菌（Hp）屬于革蘭陰性桿菌， 自然感染率非常高， 與多種消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關(guān)， 甚至有可能導(dǎo)致癌癥的發(fā)生， 尋找診斷和根除Hp的有效方法， 可有效降低胃炎、消化性潰瘍及胃癌等上消化道疾病的發(fā)病率。本研究對(duì)Hp診斷治療的新進(jìn)展進(jìn)行綜述， 以供臨床醫(yī)生了解。

【關(guān)鍵詞】 幽門(mén)螺桿菌;慢性胃炎;消化系統(tǒng);診療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.109

Hp自1983年首次由Barry J. Marshall和J.Robin Warren二人從活動(dòng)性胃炎患者的胃黏膜活檢組織中成功分離出來(lái)， 是目前所知唯一能夠在胃中生存的生物種類(lèi)。Hp可以導(dǎo)致多種消化系統(tǒng)疾病， 給人們的生命安全帶來(lái)很大的威脅， 因此， 有效的診斷和治療是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。本文參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)， 對(duì)Hp診斷治療的新進(jìn)展進(jìn)行綜述， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)Hp的認(rèn)識(shí)

Hp是一種革蘭陰性桿菌， 是目前所知唯一能夠在胃中生存的生物種類(lèi)。Hp感染胃黏膜， 由多種因素引起胃黏膜損傷， 比如細(xì)菌的鞭毛、尿素酶、黏附素、蛋白酶、空泡毒素與內(nèi)毒素等， 它們相互作用， 導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍、甚至引起黏膜上皮細(xì)胞癌變[1]。

Hp經(jīng)口到達(dá)人胃黏膜組織后定居感染， 再經(jīng)數(shù)周甚至數(shù)月后引發(fā)淺表性胃炎， 隨病情遷延數(shù)年后發(fā)展成為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性萎縮性胃炎、淋巴增生性胃淋巴瘤等嚴(yán)重疾病。慢性胃炎如不及時(shí)治療， 有可能導(dǎo)致胃癌的發(fā)生， Hp感染致使胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)系數(shù)增加了2.7～12.0倍， 如果沒(méi)有Hp感染， 胃癌發(fā)生率至少降低35%～89% [2]。Hp是后天傳染的， 傳播途徑為：口-口傳播、糞-口傳播， 已經(jīng)有實(shí)驗(yàn)證實(shí)這兩種傳播方式[3]。

Hp感染是成年人群中最為廣泛的慢性細(xì)菌性感染。Hp感染率隨著年齡的增加呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)， 發(fā)達(dá)國(guó)家大約為40%， 發(fā)展中國(guó)家大約為80%， Hp感染率有一定的性別差異， 男性略微高于女性。在中國(guó)， 20～40歲的Hp感染率約為45%～64%， >70歲人群的Hp感染率約為78.9%， 北方地區(qū)Hp的感染率明顯高于南方地區(qū)[4]。

2 Hp感染診斷

2. 1 檢測(cè)方法 Hp感染的檢測(cè)方法有很多種， 比如金標(biāo)尿素酶檢測(cè)、Hp的分離培養(yǎng)、尿素呼氣試驗(yàn)、活組織鏡檢、血清學(xué)試驗(yàn)、尿氨排出試驗(yàn)以及多聚酶鏈反應(yīng)等。臨床常用的檢測(cè)方法有快速尿素酶檢測(cè)（RUT）法、金標(biāo)尿素酶檢測(cè)、碳13呼氣試驗(yàn)。

2. 1. 1 快速尿素酶檢測(cè)法 臨床醫(yī)學(xué)中， 快速尿素酶檢測(cè)法是最為常見(jiàn)的Hp感染檢測(cè)方法。該檢測(cè)方法能夠直觀有效的檢查出患者是否感染Hp， 具有安全、準(zhǔn)確、快速、操作方便、無(wú)放射性、收費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)， 適用于首次進(jìn)行胃鏡檢查的患者。

2. 1. 2 金標(biāo)尿素酶檢測(cè) 該檢測(cè)方法的抗原標(biāo)配為糞便， 抗體標(biāo)配為血清、指尖血， 15 min出結(jié)果， 具有快捷、方便等特點(diǎn)， 而且不受多種條件的限制， 檢測(cè)結(jié)果是繼往感染。

2. 1. 3 碳13呼氣試驗(yàn) 碳13呼氣試驗(yàn)檢測(cè)方法需要在空腹?fàn)顟B(tài)或餐后2 h進(jìn)行， 而且要求患者在近1個(gè)月內(nèi)沒(méi)有服用過(guò)鉍制劑、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等Hp敏感藥物， 以免造成檢測(cè)結(jié)果呈假陰性。該種檢測(cè)方法無(wú)創(chuàng)方便， 缺點(diǎn)是收費(fèi)比較高。

2. 2 Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下述條件之一即可診斷為Hp感染患者：①糞便Hp抗原檢測(cè)呈陽(yáng)性;②胃黏膜組織快速尿素酶檢測(cè)、胃黏膜組織切片染色、細(xì)菌培養(yǎng)這三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性;③血清Hp抗體檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性提示既往感染， 且從未治療的患者;④碳14呼氣試驗(yàn)或碳13呼氣試驗(yàn)檢測(cè)呈陽(yáng)性者。

3 Hp感染的治療

3. 1 治療原則 ①聯(lián)合用藥;②Hp的根除率>80%， 最好根除率>90%;③患者經(jīng)濟(jì)可承受;④無(wú)明顯的副作用， 且患者耐受性較好。

3. 2 治療方法

3. 2. 1 西醫(yī)治療 在Hp感染治療方面， Hp容易耐藥， 目前多采取聯(lián)合用藥， 其中臨床上普遍使用的治療方案便是三聯(lián)療法及四聯(lián)療法。

國(guó)內(nèi)外的臨床研究顯示， 以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療方案在殺滅Hp中具有十分重要的地位， 經(jīng)典方案為質(zhì)子泵抑制劑、克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑的三聯(lián)方案， 用藥療程為7 d， 服藥2次/d。畢婉榮等[5]評(píng)估雷貝拉唑、克拉霉素以及阿莫西林三聯(lián)方案治療效果的結(jié)果表明， 雷貝拉唑能夠在短時(shí)間內(nèi)提高胃部的pH， 有效治愈潰瘍， 且治療效果穩(wěn)定， 根除率高達(dá)93%。國(guó)內(nèi)外大量臨床數(shù)據(jù)顯示， 隨著克拉霉素在臨床中的廣泛應(yīng)用， 其耐藥性逐年升高， 同時(shí)由于克拉霉素醫(yī)療費(fèi)用高， 其用藥的依從性受到了一定程度的影響。左氧氟沙星作為一種新型的抗生素， 醫(yī)療費(fèi)用低， 耐藥性好， 引起了臨床研究人員的關(guān)注[6]。張躍民等[7]采用奧美拉唑、甲硝唑、左氧氟沙星相結(jié)合的三聯(lián)治療方案， 其治療Hp感染的治愈率高達(dá)90%， 而呋喃唑酮、奧美拉唑與左氧氟沙星的三聯(lián)方案對(duì)Hp的根除率也達(dá)到了89%。

由于三聯(lián)療法日漸突出的耐藥問(wèn)題， 目前采用2種抗生素聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑的四聯(lián)療法已經(jīng)被大眾所認(rèn)可。李桃等[8]通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)， 雷貝拉唑與阿莫西林、克拉霉素以及果膠鉍結(jié)合的四聯(lián)治療方案在殺滅Hp方面具有更顯著的治療效果。唐小軍等[9]選擇了枸櫞酸鉍這類(lèi)含鉍的復(fù)合物， 這種藥物經(jīng)口服用過(guò)后會(huì)形成一層薄膜、促進(jìn)黏液分泌， 進(jìn)而起到保護(hù)人體胃黏膜的作用。同時(shí)， 枸櫞酸鉍的使用能夠有效地根除Hp， 治愈效果良好， 其結(jié)果表明， 采用奧美拉唑、克拉霉素、阿莫西林、枸櫞酸鉍這類(lèi)含鉍劑的四聯(lián)療法更有利于疾病的治療。因此， 在治療Hp感染方面， 相比于三聯(lián)療法， 四聯(lián)療法更適合在臨床中推廣應(yīng)用。

標(biāo)準(zhǔn)鉍劑四聯(lián)方案主要包括：①鉍劑+質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素+阿莫西林;②鉍劑+質(zhì)子泵抑制劑+呋喃唑酮+阿莫西林;③鉍劑+質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+氟喹諾酮類(lèi)藥物。療程為14 d[10-14]。

3. 2. 2 中醫(yī)治療 中醫(yī)在Hp感染方面所取得的治療效果越來(lái)越明顯， 經(jīng)過(guò)正確辨證論治， 能夠根除Hp， 減少患者病情復(fù)發(fā)次數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)黃蓮、黃芩所具有的抑菌作用最為強(qiáng)烈， 此外黃柏、大黃、地丁、土茯苓、桂枝、玫瑰花等也有一定的抑菌作用。上述中藥聯(lián)合作用， 能夠明顯提高機(jī)體免疫功能， 達(dá)到抑制或根除Hp的效果[10]。

3. 2. 3 Hp感染其他治療方案 Hp感染患者通過(guò)補(bǔ)充益生菌、提高胃內(nèi)菌群多樣性也可以對(duì)Hp相關(guān)性胃炎進(jìn)行輔助治療， 起到一定的Hp防治作用[11， 15-18]。

4 Hp感染的預(yù)防

Hp傳播性極強(qiáng)， 而且傳播方式多種多樣， 同其他消化道傳染疾病一樣， Hp感染預(yù)防關(guān)鍵是做好“病從口入”這一關(guān)的預(yù)防工作， 做到飯前便后洗手， 講究衛(wèi)生， 不使用公筷， 就餐使用高溫消毒餐具， 能夠明顯降低Hp的感染率[12]。Hp感染的預(yù)防措施具體如下。

4. 1 保持口腔健康 研究表明Hp感染患者一般都有口臭等癥狀， 所以對(duì)于陰性Hp感染者， 一定要保持口腔健康， 以防感染Hp。

4. 2 避免群集性感染 研究發(fā)現(xiàn)Hp感染具有家庭聚集傾向， 父母感染給孩子的幾率非常大， 因此Hp感染者一定積極做好預(yù)防家人感染Hp的相關(guān)工作。

4. 3 餐具器皿等定期消毒 定期對(duì)餐具進(jìn)行高溫消毒， 以殺死病菌， 真正的做到預(yù)防“病從口入”。

4. 4 不宜生吃 研究發(fā)現(xiàn)Hp在自來(lái)水中的存活時(shí)間為4～10 d， 在河水中的存活時(shí)間可以長(zhǎng)達(dá)3年， 所以有效預(yù)防Hp的一個(gè)要點(diǎn)就是盡量不生喝水， 不生吃食物等。

5 Hp疫苗的研究現(xiàn)狀

Hp疫苗被公認(rèn)為是防治Hp感染的最有前景的方法， 目前Hp疫苗的研制已經(jīng)成為了全球研究的熱點(diǎn)。目前來(lái)說(shuō)比較多見(jiàn)的抗Hp疫苗包括亞單位疫苗、微球疫苗、DNA疫苗、全體疫苗等， 其中研究比較多的一類(lèi)疫苗是載體疫苗。載體疫苗的作用機(jī)制是：利用攜帶目標(biāo)基因的活載體病毒或者細(xì)菌表達(dá)目標(biāo)抗原， 進(jìn)而達(dá)到免疫目的。因?yàn)槿樗峋踩愿撸?對(duì)人體有益， 其應(yīng)用極為廣泛， 所以以乳酸菌為載體的Hp疫苗極有可能成為Hp疫苗的主要研究方向[13， 19-21]。

綜上所述， Hp感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)， 而且人體在感染Hp后， 病菌會(huì)常年在胃內(nèi)潛伏， 隨病情發(fā)展有可能引發(fā)胃癌等多種嚴(yán)重后果。Hp存在傳染性強(qiáng)、難治療等多重特點(diǎn)。目前臨床上治療Hp的方法有西醫(yī)、中醫(yī)等多種療法。臨床醫(yī)師需要掌握Hp根除的適應(yīng)證， 制定有效、合理的Hp治療方案， 以便增加Hp治愈的幾率。此外， 抗Hp疫苗的出現(xiàn)使得Hp感染的幾率大大降低， 其中載體疫苗最為多見(jiàn)， 但仍需進(jìn)一步研究， 以便獲得更好的Hp預(yù)防效果。積極研發(fā)Hp治療藥物和Hp疫苗， 降低Hp感染的幾率是今后醫(yī)學(xué)工作的重點(diǎn)。

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[收稿日期：2019-02-14]