四肢長骨嚴重開放性骨折分期治療及更換內固定時機的探討

吳楚君 王斌 王康 肖曉鶴 楊明興

411101湘潭市第一人民醫院，湖南 湘潭

2012年1月-2015年1月收治四肢長骨嚴重開放性骨折患者37 例，早期以外固定架固定，待軟組織損傷情況穩定，動態監測血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)等正常后，Ⅱ期手術拆除外固定支架，改以非擴髓交鎖髓內釘或鎖定鋼板固定，并且就更換固定時機隨機分組探討。現回顧其治療方法及結果，現報告如下。

資料與方法

2012年1月-2015年1月收治四肢長骨嚴重開放性骨折患者37 例，男22 例，女15 例，年齡21～70 歲，平均45.9 歲；致傷原因：道路交通傷21 例，高處墜落傷9 例，重物撞擊傷7 例。肱骨2 例，股骨11 例，脛骨24 例；其中累及關節11例，均為GustiloⅢ型(ⅢA 22 例，ⅢB 13例，ⅢC 2例；左側25例，右側12例。肢體近端5例，中段23例，遠端9例。并發重要臟器損傷及多發骨折11 例，血管神經損傷10例，合并創傷性休克13例。

治療方法：所有患者均于受傷后2～8 h內接受救治?；颊呱w征穩定后在連續硬膜外麻醉或氣管插管全麻后進行急診清創手術。盡量保留剩余骨膜血運，徹底清創后軟組織的修復方法及傷口是否關閉根據損傷程度而定。對于Ⅰ期難以修復的創面，先采用負壓封閉引流術(VSD)，Ⅱ期行轉移皮瓣、游離皮瓣或游離皮片修復。清創后早期使用外固定支架固定骨折端；并動態監測ESR、CRP 及PCT。待軟組織損傷情況穩定，ESR、CRP 及PCT 正?；蚪咏：箅S機分為兩組治療：A 組拆除外固定支架，即采用閉合或小切口復位、經皮插入鎖定鋼板固定11 例，非擴髓交鎖髓內釘固定8例。見圖1。

B 組先對外固定支架進行拆除，再行長腿石膏托固定或骨牽引，后等待5～8 d，待釘道口初步愈合后行Ⅱ期手術，Ⅱ期非擴髓交鎖髓內釘固定9 例，采用閉合或小切口復位、經皮插入鎖定鋼板固定9例，見圖2。

結 果

兩組患者經12～36 個月(平均18 個月)隨訪，觀察傷口感染、骨折愈合時間及關節功能恢復情況：其中兩組Ⅱ期術后均發生淺部感染2 例，經換藥及轉移皮瓣，或游離皮片修復；兩組均未發生骨髓炎、骨不連。A 組脛骨骨折交鎖髓內釘固定延期愈合1 例，經去掉近端鎖釘由靜力性固定改動力性固定后愈合，余均骨性愈合，愈合時間A組17.9周，B組18.1 周。兩組傷口感染及骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；傷后至內固定更換時間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

圖1

圖2

表1 兩組傷口感染、傷后至內固定更換時間、骨折愈合時間比較(±s)

表1 兩組傷口感染、傷后至內固定更換時間、骨折愈合時間比較(±s)

注：與B組比較，aP＞0.05，bP＜0.05，cP＞0.05。

組別 n 感染(n) 傷后至內固定更換時間(d) 骨折愈合時間(周)A組 19 2a 11.7±2.1b 17.9±2.3c B組 18 2 17.3±1.8 18.1±2.9

兩組患者療效比較：Ⅱ期手術后兩組關節功能基本恢復正常，療效評價根據骨折部位，分別參照相關標準，A 組優13例，良4例，可1例，差1例，優良率為89.5%；B 組優13 例，良3 例，可1例，差1例，優良率為88.9%；兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

討 論

在治療長管狀骨骨折方面，交鎖髓內釘有獨特的生物力學優勢，應力遮擋小，屬彈性固定，為中軸線固定，彎曲應力為零[1]。允許骨折端之間有微動，刺激骨痂生長而利于骨折的愈合，這點也經動物試驗及臨床證實，符合BO 理論。不僅能保持肢體長度，而且加鎖固定后，能有效防止分離、短縮及扭轉移位。固定后傷肢同樣能盡早活動、促進關節功能的恢復[2]。后期可增加骨折端應力刺激，取近/遠端1 處的鎖釘行動力化固定，可快速促進延遲愈合性骨折愈合。增加骨骼堅強度，促進骨的塑形，從而對內固定取出后骨折的再發生起到很好的防治作用。并且對肢體生物力學干擾小，組織剝離少。屬微創手術，臨床上得已廣泛應用。至于采用擴髓交鎖髓內釘與非擴髓交鎖髓內釘，學者們的意見并不一致。一般認為非擴髓交鎖髓內釘操作簡單，手術時間短，對骨內膜血供影響小，對骨折愈合有利。但長期以來對開放性骨折患者交鎖髓內釘內固定的使用一直存在爭議，應慎重對待Gustilo ⅢB 以上的患者。并且交鎖髓內釘在涉及近干骺端骨折及多段粉碎骨干骨折者中的使用有限[3]。

表2 兩組患者療效比較(n)

作為“生物學固定”的鎖定鋼板系統(LCP)同樣在臨床上已廣泛開展。這種“生物學”概念是基于傳統切開復位內固定而言，鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實現，而是完全依靠鋼板自身獨特的鎖定結構來實現。骨折端及其周圍組織處于一個無積壓狀態，保留一定的空間間隙，最大限度地保護骨折端血供，為骨折的愈合提供良好的生物環境；并且跨越骨折端，遠近端橋接固定，屬于彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應力刺激，有利于骨痂形成，促進骨折愈合。并且可采用MIPPO 技術，經皮復位固定。對于骨質疏松性骨折，干骺端粉碎性骨折等具有其他固定方式無可比擬的優勢。但對于嚴重開放性骨折而言，如同普通鋼板一樣，早期采用會帶來極大的風險。

不過對于分期治療，什么時候是內固定更換的最佳時機，目前探討的不多。有學者認為符合下列條件可考慮[4]：①腫脹消退，能觸及骨性標志。②傷口無紅腫及滲出。③全身無急性創傷及明顯感染表現，包括血液動力學正常、體溫正常。④皮膚皺褶，出現皮紋。若原固定方式為外固定支架，擬改用髓內釘對Ⅱ期進行內固定，支架固定最好≤14 d。拆除外固定支架后先用石膏托進行暫時固定5～7 d，待釘道口封閉后再行手術。而曾可培等待軟組織損傷情況穩定(10 d左右)后，即行Ⅱ期手術，更換內固定[5]。

總之，四肢長骨嚴重開放性骨折是一種高能量的損傷，早期外固定支架臨時固定，治療以修復軟組織為主；Ⅱ期更換髓內釘或鎖定鋼板，是否可作為四肢長骨嚴重開放性骨折的臨床路徑或治療首選，Ⅱ期手術更換內固定最佳時機仍需要大量臨床病例作進一步總結和探討。